Kommentar: Perforans-Lappenplastiken

Seit wir begonnen haben, myokutane und fasziokutane Lappen frei zu verpflanzen, wussten wir über „Perforatoren“ und „Perforans-Gefäße“ Bescheid; wir arbeiteten mit ihnen. Die ersten freien Lappen, der „Leistenlappen“ und der „Temporallappen“, waren völlig unterschiedlich, weil hier ausschließlich ein subkutaner Plexus die Haut versorgte. Aber mit dem „Dorsalis pedis-Lappen“ und kurze Zeit danach bei dem „Latissimuslappen“ wussten wir, dass die darüberliegende Kutis durch Perforans-Gefäße ernährt wurde, welche entweder durch das Septum oder durch den Muskel und die Faszie zur Haut gelangen und sie ernähren. Bei den später entwickelten Lappen, wo tiefere und zentralere Gefäße als „Ernährer“ gehoben wurden, schlossen wir immer Perforans-Gefäße mit ein, um eine Durchblutung der Hautinsel zu gewährleisten. Aber zu dieser Zeit stellten wir sie nicht dar und schauten auch nicht individuell nach ihnen. Wir schlossen einfach ein langes Stück des Septums oder einen mehr oder minder großen Teil des Muskels und der Faszie mit ein. Aber wir wussten genau, dass sie nur überleben werden durch Perforans-Gefäße.

Der Ausdruck „Perforatorlappen“, „Perforans-Lappenplastiken“ oder „Perforator Flaps“ entstand durch die eindeutige Identifikation und selektive Präparation dieser Gefäße, um Muskelanteile und Faszienanteile bei der Hebung auszuschließen. Dies war ein ganz wichtiger Schritt in Fällen, wo diese Teile wirklich von funktioneller Bedeutung sein können oder sind.

Die Idee der „Perforatorlappen“ schließt aber auch noch eine weitere Gruppe ein (die besonders von Koshima entwickelt wurde), wo der alleinige Gefäßstiel eben nur einen „Perforator“ darstellt. Dies bedeutet, dass die zentralen, tieferen Gefäße und Venen nicht mit eingeschlossen, also intakt blieben, sondern das Transplantat allein von dem Perforans-Gefäß versorgt wird und an dem Ort des Defektes mikrochirurgisch angeschlossen wird. Wir haben es hier mit Gefäßdurchmessern von 0,5 - 0,8 mm zu tun, und ich glaube, dass die Subtilität dieser Technik und die Unsicherheit bisher ihren Einsatz in der allgemeinen Routine und Anwendung in der rekonstruktiven Chirurgie nicht gefunden haben und nicht finden werden. Daneben gibt es aber so genannte „fasziokutane Perforatorlappen“ als gestielte Lappen, die die Zahl der Rekonstruktionsmöglichkeiten, besonders an den Extremitäten, enorm erweitert haben.

Zusammengefasst ist die Idee des „Perforatorlappens“ offensichtlich nicht neu. Wir waren immer von ihnen abhängig, seit wir myokutane und fasziokutane Lappen verpflanzt haben. Neu ist nur die Identifikation und Präparation von diesen Gefäßen bei den Transplantaten. Aber wie oft brauchen wir sie wirklich, wie oft ist es von großer Wichtigkeit, auch den geringsten Anteil von Faszie und Muskel am Hebedefekt zurückzulassen? Sogar bei den immer wieder hervorgehobenen TRAM-Lappen konnte bisher nicht eindeutig gezeigt werden, dass das höhere Risiko eines Perforatorlappens und die längere Operationszeit einen eindeutig funktionellen Gewinn im Vergleich zu der „Muscle-Sparing“-Technik aufweisen. Nichtsdestoweniger haben die Diskussion und Anwendung der Perforans-Lappenplastiken unser Verständnis für die Durchblutung der Hautinseln wesentlich erweitert. Sie haben darüber hinaus die Möglichkeiten lokaler Lappen, gerade an den Extremitäten, enorm vergrößert und uns zu mehr Genauigkeit in der Präparation geführt. Besonders hervorzuheben ist es, dass sie unser Augenmerk mehr auf die Morbidität des Hebedefektes gerichtet haben, ein Umstand, der lange Zeit im Anfang der freien Gewebetransplantation sträflich vernachlässigt wurde.

Since we started to transplant myocutaneous or fasciocutaneous flaps, we knew about “perforators” and we were working with them. The first flaps which were the “groin flap” or the “temporal flap” were quite different, because here we had just a subcutaneous plexus, which nourished the skin. But with the dorsalis pedis and shortly after the latissimus flaps we knew that the overlying skin was either nourished by perforators running through the septum or running through the muscle, through the fascia to the skin. Later on most of the further developed flaps including deeper central feeding vessels we always had to include perforators to get blood supply to the skin island. But at that time we did not look at them directly, we included either a long strip of septum or a bigger part of the whole muscle or fascia. But we knew, they were only surviving depending on “perforant vessels”.

The term “perforator flaps” came up only by the identification of the perforators avoiding muscle or fascia. This was an important step in cases where these parts are really of functional importance.

The idea of “perforator flaps” includes another group (which was mostly developed by Koshima) where the only transplanted vessel stumps are the perforators, that means, the central feeding artery and vein could be spared and only the perforator vessels were included in the transplant and connected at the site of the defect. This means, we have to handle vessels with a diameter of 0.5 - 0.8 mm and I think, this is not very useful and practical for general routine application in reconstructive surgery. On the other side, “fasciocutaneous perforator flaps” have increased the number of local pedicle flaps, especially at the extremities.

In general, the idea of “perforator flaps” is nothing new. We always were depending on them since the first myocutaneous or fasciocutaneous flaps were developed. New is only the identification and preparation in these types of flaps, but how often we are really using them, how often is it of great importance to leave every bit of fascia or muscle in place? Even in the always mentioned TRAM flap it has up to now not shown, that the higher risk, the longer and more delicate preparation justifies the functional improvement in comparison with muscle-sparing technique. Nevertheless, the discussion and application of the “perforator flaps” has widened our understanding of blood supply to the skin. It has also increased the bunch of local flaps and it has brought to us further preciseness in preparation. Specially it has focused our work on the morbidity of the donor site, which was very long neglected at the beginning of the era of free tissue transplantation.