In westlichen Ländern steht die koronare Herzkrankheit
(KHK) an erster Stelle der Todesursachenstatistik. Die Häufigkeit
wird auch in Zukunft weiter zunehmen. Diagnostik und Therapie der
KHK haben daher in der täglichen Routine einen sehr hohen
Stellenwert.
Das klinische Bild der KHK variiert stark. Es kann zwischen einer chronischen
Phase mit stabiler Beschwerdesymptomatik bei Belastung und einer
akuten, lebensbedrohlichen Phase mit plötzlich auftretenden
Beschwerden oder rasch progredienter Beschwerdesymptomatik, dem
so genannten akuten Koronarsyndrom (ACS) unterschieden werden. Die
Letalität liegt bei Patienten mit ACS nach dem Euro Heart
Survey [6] und dem GRACE-Register [3] bei ca. 12 % innerhalb
von 6 Monaten und ist damit sehr hoch.
Das ACS wird durch eine akute thorakale Schmerzsymptomatik in Ruhe
oder bei geringster Belastung charakterisiert. Es umfasst die instabile
Angina pectoris, den Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI)
und den klassischen Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI)
(Abb. [1]).
Nach der neuen Infarktdefinition ist jede Troponinerhöhung
als Myokardinfarkt zu verstehen [1].
Im Folgenden sollen Diagnostik und Therapie des ACS ohne ST-Streckenhebung
dargestellt werden. Dabei werden die Empfehlungen („Task
Force Report”) der europäischen kardiologischen Gesellschaft
(ESC) berücksichtigt [2].
Pathophysiologie
Ausgangspunkt der KHK ist die atherosklerotische Plaque, die
sich meist als Folge einer initialen Endothelläsion bildet
und aus einem lipidreichen Kern mit einer fibrösen Kappe
besteht. Je nach Aufbau und Zusammensetzung kann zwischen einer
vulnerablen und einer stabilen Plaque unterschieden werden. Bei
der chronischen KHK mit stabiler Angina Pectoris-Symptomatik bei
Belastung führt die Lumeneinengung durch eine stabile Plaque
zur Behinderung des Blutflusses. Dagegen kommt es beim ACS zur Ruptur
oder Erosion einer vulnerablen Plaque mit Thrombusbildung. Dieser Thrombus
kann zum kompletten Gefäßverschluss führen.
Dies ist die Ursache eines akuten ST-Hebungsinfarktes. Es kann aber
auch durch wiederholte Embolisation thrombotischen Materials in
die peripheren Koronarien zur instabilen Angina pectoris oder zu
einem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen kommen. Als Folge
der endogenen Fibrinolyse ist auch ein Wechsel zwischen Okklusion
und subtotaler Okklusion mit entsprechendem fluktuierenden klinischen
Verlauf möglich.
Abb. 1 Schematische Darstellung des
akuten Koronarsyndroms. STEMI, (NSTEMI): akuter Myokardinfarkt mit
(ohne) ST-Hebungen ([Non] ST-Elevation
Myocardial Infarction).
Symptomatik
Das Kardinalsymptom des ACS ist der Thoraxschmerz (Angina pectoris).
Dieser wird meist als Druckschmerz, Engegefühl oder als
Brennen empfunden. Eine Schmerzausstrahlung in
den linken Arm, den Hals, den Kiefer oder den Rücken ist
typisch. Begleitend zur Schmerzsymptomatik kann Dyspnoe und
auch eine vegetative Symptomatik bestehen.
Die Beschwerden können sowohl akut aus der Ruhe heraus
als auch belastungsabhängig auftreten. Atypische Beschwerden
treten gelegentlich bei jungen Patienten (25-40 Jahre), älteren
Patienten (> 75 Jahre) und bei Diabetikern auf. Einziges
Symptom kann dann Dyspnoe, epigastrischer Schmerz oder pleuritischer
Schmerz sein, jedoch können die Patienten auch komplett
asymptomatisch bleiben (stumme Ischämie). Zur Beschreibung
der Angina pectoris hat sich in der Praxis die CCS-Klassifikation
(Canadian Cardiac Society) durchgesetzt (Tab. [1]
).
Die Diagnose „Instabile Angina pectoris” wird
aufgrund des klinischen Bildes gestellt, die Einteilung erfolgt
nach der Braunwald-Klassifikation. Entgegen früherer Definitionen
wird diese Diagnose heute nur bei Patienten mit Thoraxschmerz in
Ruhe oder bei geringster Belastung (CCS IV) gestellt, die innerhalb
der letzten 48 Stunden aufgetreten sind (Braunwald Klasse IIIb).
Diagnostik und Risikostratifizierung
Ziel der diagnostischen Maßnahmen ist es, die klinische
Verdachtsdiagnose des ACS durch objektive Befunde zu erhärten oder
auszuschließen und eine Risikostratifizierung vorzunehmen,
die im Wesentlichen auf EKG und biochemischen Markern beruht und
Grundlage der weiteren Therapie ist. Aufgrund des zu ermittelnden
individuellen Risikos des Patienten muss die Entscheidung getroffen
werden, wo (ambulant/stationär) und wie (medikamentös/interventionell)
die Behandlung erfolgt.
EKG
Erste diagnostische Maßnahme bei Patienten mit akutem
Thoraxschmerz ist das Anfertigen eines Ruhe-EKGs, um einen
Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung auszuschließen. Bei
fehlenden ST-Hebungen sind die EKG-Veränderungen,
die beim ACS auftreten, vielgestaltig und oft unspezifisch. So ist
bekannt, dass etwa 55 % der Patienten mit ACS
entweder ein normales oder ein diagnostisch nicht verwertbares EKG
(Schrittmacher-EKG, Schenkelblock) haben. Nur bei etwa 20 % finden
sich ST-Streckensenkungen und bei etwa 25 % negative
T-Wellen [4]. Diese Veränderungen
des ST-T-Segments können durch eine akute Myokardischämie,
aber auch durch andere kardiale Erkrankungen bedingt sein. Das EKG
ist somit nicht geeignet, die Diagnose des ACS zu sichern, es hat
aber Bedeutung als prognostischer Marker. Aus zahlreichen Studien
ist gut validiert, dass Patienten mit einem ACS und ST-Streckensenkung > 1mV
in mindestens zwei Ableitungen ein deutlich erhöhtes Risiko
haben. Die Ereignisrate für Tod kardialer Ursache und Myokardinfarkt
liegt bei diesen Patienten bei 10 - 12 % innerhalb
von 30 Tagen. Dagegen haben negative T-Wellen eine ähnliche
prognostische Wertigkeit wie ein normales EKG mit einer Ereignisrate
zwischen 2 % und 4 % für Tod
und Myokardinfarkt [4]
[9].
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kurzgefasst: ST-Streckensenkungen > 1
mV im Ruhe-EKG sind ein guter Prädiktor für ein
erhöhtes Risiko bei Patienten mit ACS. Patienten mit T-Wellenveränderungen haben
dagegen kein wesentlich erhöhtes Risiko.
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Biochemische kardiale Marker
Laborchemische Methoden werden üblicherweise herangezogen,
um akuten Thoraxschmerz bei Patienten besser zu beurteilen. Die
Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und des Isoenzyms CK-MB ist seit
mehr als 30 Jahren der „Goldstandard” zur Erkennung
einer Myokardzellschädigung. Ein transmuraler und nicht-transmuraler
Myokardinfarkt lässt sich damit diagnostizieren. Von histopathologischen
Untersuchungen wissen wir allerdings, dass kleinere Myokardzellschädigungen,
die beim ACS eine wichtige pathogenetische Rolle spielen, durch die
CK-MB-Bestimmung nicht entdeckt werden. Als neue biochemische Marker
haben sich die Troponine etabliert und eine zentrale Stellung in
den europäischen und amerikanischen Empfehlungen erhalten.
Der Troponinkomplex reguliert die elektromechanische Koppelung
der Myofibrillen und setzt sich aus drei Untereinheiten, dem Troponin
T, I und C zusammen. Die kardialen Isoformen von Troponin T und
I finden sich nicht in der Skelettmuskulatur, und es besteht auch
keine Kreuzreaktivität zu skelettmuskulären Formen.
Ihr Nachweis gelingt heute quantitativ durch gut standardisierte
Assays auf modernen Analyseautomaten mittels ELISA-Technik. Zusätzlich
stehen qualitative Testsysteme (positiv/negativ) zur Verfügung,
die auch als bettseitige Tests durchgeführt werden können und
innerhalb von 15 - 20 min zuverlässige
Ergebnisse liefern. Die Bestimmung der Troponine hat sich deshalb
heute als neuer „Goldstandard” zur Erkennung von
Herzmusklschädigungen etabliert.
Troponine sind im Blut von Gesunden nicht oder nur in äußerst niedrigen
Konzentrationen nachweisbar, so dass jede Erhöhung als pathologisch
zu werten ist. Zur Troponinerhöhung kommt es bereits nach
myokardialen Mikrozellschädigungen, bei denen es zu keinem
Anstieg der CK und der CK-MB kommt. Diese Zellschädigung
beruht nach heutigem Wissen auf einer Embolisation thrombotischen
Materials nach Plaqueruptur in einem größeren
epikardialen Gefäß. Die Troponinerhöhung
ist frühstens 3 - 4 Stunden
nach einem entsprechenden Ereignis zu beobachten. Troponinanstiege können
auch bei Herzmuskelschädigungen anderer Genese vorkommen.
So finden sich Troponinanstiege auch bei Myokarditis, akutem Linksherzversagen,
akuter Lungenembolie und bei hypertensiven Krisen. Bei Patienten
mit präterminaler oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
finden sich erhöhte Troponinspiegel auch ohne dass ein
ACS besteht. Allerdings haben Troponine auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz
eine prognostische Aussagekraft.
Bei etwa 1/3 der Patienten mit akutem Thoraxschmerz
können erhöhte Troponin-T- oder -I-Werte nachgewiesen
werden, ohne dass die CK-MB über dem Normbereich liegt.
In großen multizentrischen Studien wurde in den letzten
Jahren dokumentiert, dass der Nachweis von zirkulierenden Troponinen
mit einem erhöhten Risiko für die Patienten assoziiert
ist [5] und dass eine Troponinbestimmmung
bei Aufnahme und eine zweite Bestimmung 6 - 12
Stunden später eine überlegene Methode zur Risikostratifizierung
ist [4]. Eine Einzelbestimmung ist
nicht ausreichend, da etwa 20 % der Patienten
mit positivem Troponin erst bei der Zweitbestimmung erkannt werden.
Tab. 1 CCS - Klassifikation
der Angina pectoris (Canadian Cardiac Soc.).
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Grad
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Definition
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Beispiel
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I
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Keine Angina bei normaler Belastung. Angina
bei sehr hoher Belastung oder andauernder Anstrengung
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Gartenarbeit, Ballsportarten
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II
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Geringe Einschränkung bei
normalen Tätigkeiten
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Angina beim schnellen Treppensteigen (> 1
Etage), beim Bergaufgehen
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III
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Deutliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit
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Angina beim An- und Ausziehen,
Treppensteigen (< 1 Etage), Gehen in der Ebene, leichter
Hausarbeit
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IV
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Angina bei geringster
Belastung oder in Ruhe
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In jüngster Zeit haben inflammatorische Marker zunehmend
an Bedeutung gewonnen. Als inflammatorischer Marker ist das C-reaktive
Protein (CRP) am besten untersucht. Durch Einführung hochsensitiver
Assays (hsCRP) gelingt der Nachweis auch geringer CRP-Erhöhungen
zuverlässig. Eine Erhöhung des hsCRP bei Patienten
mit ACS ist verbunden mit einem erhöhten Risiko für
Tod und Myokardinfarkt [7]
[8]. Im Unterschied zu den Troponinen,
die das akute Risiko reflektieren, ist das hsCRP ein guter Marker
für das Langzeitrisiko.
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kurzgefasst: Die Troponinerhöhung
bei Patienten mit ACS ist verursacht durch myokardiale Mikroinfarkte.
Diese entstehen als Folge peripherer Embolisation thrombotischen
Materials bei Ruptur einer vulnerablen Plaque. Die Troponine haben
sich als überlegener Marker zur Risikostratifizierung bei
Patienten mit einem ACS erwiesen.
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Echokardiographie
Die linksventrikuläre systolische Funktion ist eine
wichtige prognostische Größe bei Patienten mit
KHK und kann einfach und zuverlässig echokardiographisch
ermittelt werden. Es können passagere oder dauerhafte regionale
Wandbewegungsstörungen erfasst werden. Dies erlaubt indirekte
Aussagen über die Lokalisation und hämodynamische
Relevanz einer Koronarläsion. Andere differentialdiagnostisch
wichtige kardiale Erkrankungen wie Klappenvitien, angeborene Fehlbildungen
oder Kardiomyopathien können erkannt werden. Der echokardiographische
Befund ist aus diesem Grunde für die weitere Therapieentscheidung
sehr wichtig.
Belastungsuntersuchungen
Bei allen Patienten mit einer thorakalen Beschwerdesymptomatik,
bei denen aufgrund der Risikostratifizierung keine Katheterintervention
in der Akutphase erfolgt ist, ist eine Belastungsuntersuchung notwendig.
In erster Linie sollte ein Belastungs-EKG angefertigt und dieses
gegebenenfalls durch bildgebende Verfahren wie die Myokardszintigraphie,
die Stressechokardiographie oder neuerdings auch das Stress-MRT
ergänzt werden. Bei pathologischem Ergebnis mit positivem
Ischämienachweis ist eine Neubewertung der Therapie erforderlich
und dann die Indikation zur Koronarangiographie zu stellen.
Koronarangiographie
Anhand der Koronarangiographie kann der Koronarstatus ermittelt und
somit eine exakte Diagnose gestellt werden. Dies ist Voraussetzung
für die weitere invasive Therapie, da nur durch den angiographischen
Befund über revaskularisierende Maßnahmen, Katheterintervention
oder Bypassoperation, entschieden werden kann. Im Rahmen einer frühinvasiven
Therapiestrategie bei Hochrisikopatienten (s. u.) sollte
die Koronarangiographie frühzeitig, d. h. innerhalb der
ersten 48 Stunden, erfolgen. Bei Patienten, die primär
konservativ behandelt wurden, sollte eine Koronarangiographie immer
dann durchgeführt werden, wenn erneut Beschwerden auftreten
oder wenn sich in einer Belastungsuntersuchung Ischämiezeichen
finden.
Algorithmus zur Risikostratifizierung
Die erste diagnostische Maßnahme bei Patienten mit akut
auftretenden thorakalen Schmerzen ist das EKG. Zeigt dieses ST-Streckenhebungen,
so ist von einem Myokardinfarkt auszugehen und es muss eine entsprechende
revaskularisierende Therapie, Thrombolyse oder Katheterintervention
eingeleitet werden. Laborchemische Marker spielen für die
Akutbehandlung keine Rolle und es sollte durch Labordiagnostik keine
Zeit verloren gehen. Sind im initialen EKG ST-Streckensenkungen
zu sehen, so gehört dieser Patient zur Hochrisikogruppe,
und eine stationäre Abklärung ist erforderlich. Bei
den übrigen Patienten stellt die Troponinbestimmung heute
das Standardverfahren der weiteren Evaluierung dar. Bei positivem
Troponin-Test handelt es sich ebenfalls um einen Hochrisikopatienten, der
einer weiteren stationären Behandlung bedarf. Ein negativer Troponin-Test
bei Aufnahme und nach 6 - 12 Stunden
bedeutet kein erhöhtes akutes Risiko für den Patienten.
Eine KHK ist damit aber nicht ausgeschlossen. Eine weitere stationäre
Behandlung ist oft nicht erforderlich, und die Abklärung
kann ambulant erfolgen, sofern andere lebensbedrohliche Erkrankungen
(z. B. disseziertes Aortenaneurysma, Lungenembolie) ausgeschlossen
sind (Abb. [2]).
Darüber hinaus sind Patienten mit Kreislaufinstabilität,
mit ventrikulären Herzrhythmusstörungen, mit Postinfarktangina
und Diabetiker als Hochrisikopatienten einzustufen.
Abb. 2 Vereinfachter Algorithmus zur
Risikostratifizierung von Patienten mit akutem Thoraxschmerz.
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kurzgefasst: Bei Vorliegen folgender
Faktoren sind Patienten mit ACS als Hochrisikopatienten einzustufen: ST-Streckensenkungen
im Ruhe-EKG, Troponinerhöhung, Diabetes mellitus,
Kreislaufinstabilität, Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
(Kammertachykardien/Kammerflimmern), Postinfarkt-Angina.
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Autorenerklärung: Die Autoren
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spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
