Multimodale Therapiekonzepte: Magenkarzinom

Trotz der Fortschritte in der chirurgischen Therapie der Tumoren des ösophagogastralen Übergangs und des Magens hat sich die Prognose dieser Tumorentitäten in den letzten Jahren nur unwesentlich verbessert. In der westlichen Welt wird die Mehrzahl der Patienten im Stadium IIIa oder IIIb diagnostiziert. Momentan werden nur ca. 40 % der Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom, die funktionell operabel sind, tatsächlich R0-reseziert. Aber auch die R0-Resektion stellt nur für einen kleinen Patientenkreis mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Heilung dar. So schwankt die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten im Stadium II - IIIb lediglich zwischen 25 und 45 %. Unverändert bleibt dennoch die R0-Resektion hinsichtlich des Überlebens ein entscheidender prognostischer Faktor. Folglich wäre es ein wünschenswertes Ziel, die R0-Resektionsrate bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom zu steigern. Dies kann nach momentanem Stand der Wissenschaft nur durch multimodale Therapiekonzepte erreicht werden.

Das Konzept der neoadjuvanten Therapie für potenziell R0-Resektable kann derzeit nicht als Standard betrachtet werden und muss Studien vorbehalten bleiben. Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom (T3/4N+), welche aufgrund des präoperativen Stagings als fraglich resektabel oder irresektabel eingestuft wurden, stellen derzeit die interessanteste Patientenpopulation für eine neoadjuvante Therapie dar. In einer Reihe von Phase-II-Studien zeigte sich, dass bei diesen Patienten eine R0-Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie in einer Häufigkeit von bis zu 89 % möglich sein kann. Auch wirkte sich dieser Therapieerfolg direkt auf das mediane Überleben aus, wobei das der Studienpatienten deutlich länger war, als man aus historischen Kontrollen erwarten konnte. Momentan werden randomisierte Phase-III-Studien in Europa durchgeführt, die die Effektivität einer neoadjuvanten Chemotherapie mit nachfolgender Operation gegenüber einer sofortigen Operation bei Patienten mit potenziell resektablen Magenkarzinomen vergleichen. Die Indikation für den Einsatz von neoadjuvanter Radiochemotherapie muss noch exakt definiert werden.

Die adjuvante systemische Chemotherapie zeigte in mehreren Metaanalysen allenfalls eine diskrete Prognoseverbesserung und bleibt daher Studien vorbehalten. Eine amerikanische Studie, die nach postoperativer Radiochemotherapie eine Prognoseverbesserung nachwies, ist in ihrer Wertigkeit als äußerst fragwürdig einzustufen, da kein standardisiertes operatives Vorgehen, insbesondere keine ausreichende Lymphknotendissektion, zum Einsatz kam.