Hautinfektion durch Mycobacterium gordonae bei einem immunkompetenten Patienten

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Zusammenfassung

Mycobacterium gordonae ist ein gering pathogenes, in der Umwelt häufig vorkommendes Mykobakterium, das gelegentlich bei immunsupprimierten Patienten, aber nur sehr selten bei Gesunden Hautinfektionen verursacht. Wir berichten über einen 41-jährigen Güterwaggon-Lokführer, der sich ambulant mit seit zwei Jahren bestehenden 7 × 7 cm großen, erythematösen sowie feinlamellär schuppenden Hauläsionen im Bereich des linken Schienbeins vorstellte, die dem klinischen Aspekt eines mikrobiellen Ekzems, eines Granuloma anulare oder einer Necrobiosis lipoidica ähnelten. In der histologischen Untersuchung zeigte sich ein psoriasiformes, lichenoides plasmazelluläres Infiltrat und eine spongiotische Interface-Dermatitis. Die Ziehl-Neelsen-Färbung, die PAS-Reaktion und die Alzianblau-Färbung zum Nachweis von Muzinablagerungen fielen negativ aus. Durch die mikrobiologische Kultur wurde Mycobacterium gordonae nachgewiesen. Die Hautveränderungen waren für eine komplette Exzision zu groß. Es wurde mit einer Kombinationstherapie aus Doxyzyklin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol begonnen, jedoch ohne Effekt. Letztlich führte die Therapie mit Clarithromycin (500 mg/d) und Moxifloxacin (400 mg/d) zu einer Regression der Läsionen, so dass eine tuberkulostatische Therapie mit Rifampizin oder Isoniazid nicht für notwendig erachtet wurde.

Abstract

Mycobacterium gordonae is a potentially pathogenic environmental mycobacterium occasionally causing skin infections in immunocompromised patients but only rarely affecting healthy patients. Methods: A 41-year-old engine driver of goods trains presented with a 2 year existing 7 × 7 cm, scaly erythematous and infiltrating skin lesion on his left shin which clinically resembled microbial eczema, granuloma anulare or necrobiosis lipoidica. Objectives: Histologic examination revealed a psoriasislike, lichenoid plasmacellular infiltrate and spongiotic interface dermatitis. Ziehl-Neelsen staining and PAS reaction as well as alcian blue staining to detect mucin were negative. In microbiological culture M. gordonae was detected. Conclusion: The tumour was too extended to be excised. Therefore a combined therapy of doxycycline and trimethoprim /sulfamethoxazol was started, however, without any effect. Under clarithromycine (500 mg/d) and moxifloxacine (400 mg/d) the skin lesions showed regression after two months. Therefore an additional tuberculostatic therapy with rifampicin or isoniacid was not considered necessary.

Einleitung

Neben den Tuberkulose- und Leprabakterien gibt es eine Gruppe von Mykobakterien, die als atypische, nichtklassifizierbare oder nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) oder auch MOTT (mycobacteria other than tubercule bacilli) bezeichnet werden. Sie kommen ubiquitär vor und werden nicht von Mensch zu Mensch übertragen.

Durch die Zunahme immunsupprimierter Patienten im Zeitalter von AIDS haben die atypischen Mykobakteriosen an Bedeutung gewonnen, da generalisierte Formen, die insbesondere den Gastrointestinaltrakt sowie die Lunge betreffen, hauptsächlich bei Immunsupprimierten vorkommen. Dennoch sind auch lokalisierte Hautinfektionen bei immunkompetenten Patienten bekannt, wie beispielsweise das durch Mycobacterium marinum verursachte Schwimmbadgranulom, das nach Inokulation großer Bakterienmengen entsteht. Dieses Mykobakterium zählt unter den knapp vierzig bekannten zu den potenziell pathogenen Erregern, denen etwa die Hälfte zuzuordnen ist [1] [2].

Das im Erdboden und Wasser weit verbreitete Mycobacterium gordonae besitzt hingegen eine sehr geringe Pathogenität. Bei Gesunden ist eine saprophytäre Besiedlung der Schleimhäute häufiger als mit jedem anderen bekannten Mykobakterium nachweisbar [3], deren Ursache möglicherweise in der häufigen Kontamination des Trinkwassers zu suchen ist und dem Mycobacterium gordonae den Beinamen „water bacillus” eingebracht hat [4] [5]. Infektionen sind selten und bisher ausschließlich in Einzelfällen in der Literatur berichtet worden, die meist Immunsupprimierte oder Patienten mit schwerem Grundleiden betreffen [6]. Viel seltener sind immunkompetente Individuen erkrankt [6] [7] [8]. Bisher wurden drei Fälle chronischer Keratitiden durch Mycobacterium gordonae nach Verletzungen beschrieben [9] [10] [11].

Im Folgenden berichten wir über einen 41-jährigen immunkompetenten Patienten mit einer Hautinfektion durch Mycobacterium gordonae.

Fallbericht

Anamnese und Hautbefund

Ein 41-jähriger Güterwaggon-Lokführer stellte sich ambulant mit seit zwei Jahren bestehenden 7 × 7 cm großen, erythematösen sowie feinlamellär schuppenden Hauläsionen mit deutlicher Infiltration und Induration im Bereich des linken Schienbeins vor, die dem klinischen Aspekt eines mikrobiellen Ekzems, eines Granuloma anulare oder einer Necrobiosis lipoidica ähnelten (Abb. [1]).

Abb. 1 Infiltrierte erythematöse Plaques als klinischer Aspekt der atypischen Mykobakteriose.

Grunderkrankungen oder Infektionskrankheiten sowie andere Hauterkrankungen waren nicht eruierbar.

Der Patient berichtet über häufigen Hautkontakt zu Pfützenwasser auf dem Güterbahnhof aufgrund durchnässter Arbeitskleidung. Ein Trauma oder eine Hautläsion in diesem Areal sind ihm nicht erinnerlich.

Histologie/direkte Immunfluoreszenz

Die histologische Untersuchung zeigte ein psoriasiformes, lichenoides plasmazelluläres Infiltrat und eine spongiotische Interface-Dermatitis, jedoch keine Granulombildung (Abb. [2]).

Abb. 2 Spongiotische Interface-Dermatitis bei atypischer Mykobakteriose.

In der Ziehl-Neelsen-Färbung waren keine säurefesten Stäbchen nachweisbar. Die PAS-Reaktion wies keine Pilzmyzelien nach. Auch die Alzianblau-Färbung zum Nachweis von Muzinablagerungen fiel negativ aus.

Ausschließlich in der mikrobiologischen Kultur wurde Mycobacterium gordonae nachgewiesen. Ausgehend von der Kultur wurde eine Typendifferenzierung durch Nachweis von Mykobakterien-DNA mittels spezifischer Gensonde für M. gordonae in der PCR (Polymerasekettenreaktion) nachgewiesen.

Weitere Befunde

Sowohl Routinelaboruntersuchungen, mykologische und bakterielle Kulturansätze, die Borrelien- und Luesserologie und der HIV-Test erbrachten keinerlei auffälligen Befunde.

Die sonographische Untersuchung des Abdomens sowie der Röntgen-Thorax zeigten keinerlei Hinweise auf eine zugrunde liegende Erkrankung. Die Stuhl-, Urin- und Sputumuntersuchungen zum Nachweis von Mykobakterien waren unauffällig.

Diagnose

Atypische Mykobakteriose durch Mycobacterium gordonae.

Therapie und Verlauf

Der Patient erhielt unter dem Verdacht des Vorliegens eines Ekzems extern hochpotente Steroide, unter welchen sich die Hauterscheinungen deutlich verschlechterten.

Trotz anfänglich negativer Untersuchungsbefunde wurde mangels Nichtansprechen externer Medikamente und bei ausbleibender Spontanheilung ein Therapieversuch mit Doxyzyklin (200 mg/d) und Trimethoprim /Sulfamethoxazol (160/800 mg/d) unternommen. Die Hautveränderungen blieben unverändert in Größe, Farbe und Infiltrationsgrad.

Zu einer Regression der Läsionen kam es jedoch erst mit Umstellung der Therapie auf Clarithromycin (500 mg/d) und Moxifloxacin (400 mg/d), die sich laut Antibiogramm als sensibel erwiesen. Eine Abnahme der Infiltration und eine Abblassung des Erythems waren zu verzeichnen (Abb. [3]).

Abb. 3 Atypische Mykobakteriose vier Monate nach Therapiebeginn.

Eine tuberkulostatische Therapie mit Rifampizin oder Isoniazid wurde daher nicht für notwendig erachtet.

Besprechung

Die Hautinfektion durch Mycobacterium gordonae bei Patienten ohne Immundefizienz ist aufgrund der geringen Pathogenität des Erregers sehr selten. Weyers (1996) beschrieb eine kutane Infektion durch M. gordonae bei einem Patienten, der sich bei der Gartenarbeit verletzt hatte und nachfolgend am Zeigefinger einen erythematösen, infiltrierten Plaque entwickelte [6]. Über einen weiteren Patienten, der nicht immunsupprimiert war, mit Hautveränderungen im Bereich der linken Fußsohle und ähnlichem Erscheinungsbild wurde berichtet [12]. Einige andere Autoren beschrieben Hautinfektionen durch M. gordonae bei zugrunde liegender Immunsuppression [13] oder iatrogener Immunsuppression durch die Gabe systemischer Kortikosteroide [14].

Andere Organsysteme sind bei immunkompetenten Patienten ebenso selten, jedoch häufiger als die Haut, betroffen. Das Spektrum der Erkrankungen durch M. gordonae reicht bei Patienten ohne Immundefizienz von Keratitiden [10] [11] [15] über Pneumonien [8] [16] [17] [18] bis hin zur zervikalen Lymphadenitis [19].

Die Diagnostik der M. gordonae bedingten Hautinfektionen ist häufig sehr schwierig, da Abstriche aufgrund der ubiquitären Verbreitung sehr unzuverlässig sind und M. gordonae in der Ziehl-Neelsen-Färbung fast nie nachweisbar ist. Die Histologie, wie in unserem Fall, ist häufig unspezifisch und lässt keinen Rückschluss auf das Vorliegen einer atypischen Mykobakteriose zu. Die Gewebekultur aus dem Hautbioptat kann ebenso wie die In-situ-Hybridisierung falsch negativ oder falsch positiv infolge von Kontamination sein [6].

Aufgrund dieser Problematik hat Jenkins 1959 vier Kriterien formuliert, um die Diagnosestellung zu erleichtern: Die Abwesenheit anderer Mykobakterien, der Nachweis in der Biopsie sowie wiederholte Isolierung des gleichen Mykobakteriums in Kombination mit dem übereinstimmenden klinischen Bild und dem Ansprechen auf die Therapie sind ausschlaggebend für die Diagnosesicherung (Tab. [1]).

Tab. 1 Diagnosekriterien für atypische Mykobakteriosen nach [21]

Abwesenheit anderer Mykobakterien

Nachweis in der Biopsie

wiederholte Isolierung des gleichen Mykobakteriums in Übereinstimmung mit dem klinischen Bild

Ansprechen auf Therapie

In dem von uns geschilderten Fall waren alle Kriterien zutreffend. Der Patient wies charakteristische Hautveränderungen entlang des Lymphabflusses auf. Allerdings können sich, wie bei anderen Mykobakteriosen auch, multiple Läsionen manifestieren. Trotz mehrer Gewebekulturen wurde ausschließlich M. gordonae wiederholt nachgewiesen, auch wenn der histologische Befund unspezifisch blieb.

Die Behandlung einer Hautinfektion durch M. gordonae gestaltet sich mindestens ebenso schwierig wie die Diagnose selbiger. Kleinere Läsionen können exzidiert und mittels Dehnungsplastik verschlossen werden. Für größere Hautveränderungen, bei denen die operative Intervention nicht infrage kommt, sollte die medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von der Erregerresistenzbestimmung erfolgen.

Als mögliche Therapieoptionen werden die Gabe von Rifampizin über 6 Monate [14] oder die Kombinationstherapie mit Trimethoprim (640 mg), Sulfamethoxazol (3200 mg), Ethambutol (800 mg) und Cycloserin (500 mg) über neun Monate [20] oder die Gabe von Doxycyclin in Kombination mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol [20] genannt. Der alternative Einsatz von Ciprofloxazin, Ofloxacin, Clarithromycin [6] oder Moxifloxacin ist möglich.

Differenzialdiagnostisch sollten das Vorliegen einer Tuberkulose, einer Sporotrichose, eines hypertrophen Lichen ruber und je nach Ausprägung der Hauterscheinungen eine Verucca vulgaris in Betracht gezogen werden.

Obwohl atypische Mykobakteriosen durch Mycobacterium gordonae selten bei Patienten ohne Immundefizienz vorkommen und sich sowohl durch einen komplizierten Diagnoseweg als auch durch eine außergewöhnliche Therapieresistenz auszeichnen, sollte man beim Vorliegen von infiltrierten, erythematösen Plaques bei Nichtansprechen externer Medikamente in Assoziation mit einem vorangegangenen Trauma dieses Krankheitsbild nicht außer Acht lassen.

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