HIV-Infektion, HAART (hoch aktive antiretrovirale Therapie), und Hyperlipidämie

Anamnese und klinischer Befund: Ein 42-jähriger HIV-infizierter Patient (CDC C3; multiples Versagen antiretroviraler Behandlungen) wurde seit 6 Monaten mit einer neuen HAART (Zidovudin, Efavirenz, Indinavir, Ritonavir) behandelt. Aus der Krankengeschichte sind eine Hypersensitivitätsreaktion gegen Abacavir, ein Status nach Tabakkonsum (10 pack years) sowie eine koronare Herzkrankheit bei der Mutter des Patienten bekannt. Im Status fanden sich diskrete Zeichen einer Lipoatrophie, jedoch keine Lipoakkumulation (Hüft-Taillen-Quotient 0,94; Body-Mass-Index 22 kg/m²). Der Blutdruck betrug 156/92 mmHg.

Untersuchungen: Es zeigte sich ein Anstieg der CD4-Zellen von 24 /µl auf 60 /µl und eine HIV Viruslast unter < 50 Kopien/ml sowie eine deutliche Erhöhung der Triglyzerid- und Cholesterinwerte auf 2275 mg/dl (26 mmol/l) bzw. 580 mg/dl (15 mmol/l).

Diagnose, Therapie und Verlauf: Die Fortsetzung der HAART führte bei anhaltender Suppression der HIV-Viruslast zu einem sukzessiven Anstieg der CD4 Werte auf > 200/µl während der nächsten 2 Jahre. Diätetische Maßnahmen und ein Behandlungsversuch mit Pravastatin bewirkten keine signifikante Veränderung der medikamentös-induzierten gemischten Hyperlipidämie. Unter einer Behandlung mit Fenofibrat (1 x 200 mg/d) konnte eine deutliche Abnahme der Triglyzeridkonzentrationen auf Werte um 12 mmol/l (1050 mg/dl) beobachtet werden. Die zusätzliche Gabe von Pravastatin erbrachte keine weitere Verbesserung. Die 24-Stunden Blutdruckmessung ergab eine arteriellen Hypertonie (systolisch 157±11 mmHg; diastolisch 97±10 mmHg).

Folgerung: Bei HAART-induzierter gemischter Hyperlipidämie zusätzlich zu arterieller Hypertonie und positiver Familienanamnese muss von einem erhöhten kardiovaskulären Risiko ausgegangen werden. Nach ersten Modellrechnungen beträgt bei unserem Patienten das 3-Jahresrisiko für einen Myokardinfarkt 1,29-2,09 %. Das 3-Jahresrisiko der HIV-Progression (AIDS oder Tod) liegt hingegen bei > 30 % falls HAART sistiert wird oder versagt. Bei unserem Patienten mit einer erstmals wirksamen HAART, aber unsicherer archivierter Resistenzlage erscheint ein Wechsel der gegenwärtigen Therapie nur vertretbar, wenn neue wirksame Kombinationstherapien mit weniger toxisch-lipidämischen Nebenwirkungsprofil verfügbar sind.

History and admission findings: A 42-year-old man with long-standing HIV-infection (CDC C3) and multiple treatment failures was seen for follow-up 6 months after starting a new HAART (zidovudine, efavirenz, indinavir, ritonavir). The medical history is remarkable for a hypersensitivity reaction to abacavir, past smoking (10 pack years) and a family history of coronary heart disease of the patient’s mother. Physical examination reaveled discrete signs of lipoatrophy of the face, arms and legs, but no lipoaccumulation (hip-waist ratio 0.94; body mass index 22 kg/m²). Blood pressure measured 156/92 mmHg.

Laboratory findings: A rise in CD4 cell count from 24/µL to 60/µL was noted. For the first time, the HIV viral load decreased to < 50 copies/mL. Concentrations of triglycerides and cholesterol were found to be increased to 26 mmol/L (2275 mg/dL) and 15 mmol/L (580 mg/dL), respectively, compared previously normal readings. Other parameters were in the normal range.

Diagnosis and therapy: Continuation of HAART resulted in rising CD4 counts to > 200/µL and HIV viral load suppression to < 50 copies/mL. Neither dietary measures nor treatment with pravastatin significantly changed the drug-induced mixed hyperlipidemia. Treatment with fenofibrate (200 mg qd), however, was followed by a significant reduction of triglyceride and cholesterol concentrations to 12 mmol/L (1050 mg/dL) and 10 mmol/L (387 mg/dL). Addition of pravastatin did not result in further improvement. Arterial hypertension was diagnosed by ambulatory 24-h blood pressure monitoring (systolic 157±11 mmHg; diastolic 97±10 mmHg).

Conclusion: HAART-induced mixed hyperlipidaemia is likely to increase the cardiovascular risk. According to first estimates, the 3-year risk of myocardial infarction amounts to 1.29 - 2.09 % for our patient. The 3-year risk of HIV progression to AIDS or death is > 30 % if HAART is stopped or fails upon switching due to unkown archived drug resistence. Thus, despite unsatisfactory lipid profiles, a modification of HAART seems only acceptable, if new, equally potent, but less lipidaemic drug combinations are available.

Literatur

• 1 Carr A, Samaras K, Burton S, Law M, Freund J, Chisholm D J. et al . A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors.  AIDS. 1998;  12 F51-F58
• 2 Carr A, Miller J, Law M, Cooper D A. A syndrome of lipoatrophy, lactic acidaemia and liver dysfunction associated with HIV nucleoside analogue therapy: contribution to protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome.  AIDS. 2000;  14 F25-F32
• 3 Dube M P, Sprecher D, Henry W K, Aberg J A, Torriani F J, Hodis H N. et al . Preliminary guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in adults infected with human immunodeficiency virus and receiving antiretroviral therapy: Recommendations of the Adult AIDS Clinical Trial Group Cardiovascular Disease Focus Group.  Clin Infect Dis. 2000;  31 1216-1224
• 4 Egger M, Hirschel B, Francioli P, Sudre P, Wirz M, Flepp M. et al . Impact of new antiretroviral combination therapies in HIV infected patients in Switzerland: prospective multicentre study. Swiss HIV Cohort Study.  BMJ. 1997;  315 1194-1199
• 5 Egger M, May M, Chene G, Phillips A N, Ledergerber B, Dabis F. et al . Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies.  Lancet. 2002;  360 119-129
• 6 Fellay J, Boubaker K, Ledergerber B, Bernasconi E, Furrer H, Battegay M. et al . Prevalence of adverse events associated with potent antiretroviral treatment: Swiss HIV Cohort Study.  Lancet. 2001;  358 1322-1327
• 7 Furrer H, Egger M, Opravil M, Bernasconi E, Hirschel B, Battegay M. et al . Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study.  N Engl J Med. 1999;  340 1301-1306
• 8 Hirsch H H, Battegay M. Lipodystrophy Syndrome by HAART in HIV-Infected Patients: Manifestation, Mechanisms and Management.  Infection. 2002;  30 293-298
• 9 Law M, Friis-Moller N, Weber R, Reiss P, Thiebaut R, Kirk O, D’Arminio Monforte A, Pradier C, Morfeldt L, Calvo G, El-Sadr W, De Wit S, Sabin C A, Lundgren J D;. For the DAD Study Group . Modelling the 3-year risk of myocardial infarction among participants in the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) study.  HIV Med. 2003;  4 1-10
• 10 Ledergerber B, Egger M, Opravil M, Telenti A, Hirschel B, Battegay M. et al . Clinical progression and virological failure on highly active antiretroviral therapy in HIV-1 patients: a prospective cohort study. Swiss HIV Cohort Study.  Lancet. 1999;  353 863-868
• 11 Meienberg F, Battegay E, Bucher H C, Battegay M. The use of lipid-lowering agents in HIV-infected patients.  J HIV Ther. 2001;  6 40-44
• 12 Miserez A R, Muller P Y, Barella L, Schwietert M, Erb P, Vernazza P L. et al . A single-nucleotide polymorphism in the sterol-regulatory element-binding protein 1c gene is predictive of HIV-related hyperlipoproteinaemia.  AIDS. 2001;  15 2045-2949
• 13 Penzak S R, Chuck S K. Hyperlipidemia associated with HIV protease inhibitor use: pathophysiology, prevalence, risk factors and treatment.  Scand J Infect Dis. 2000;  32 111-123
• 14 Soriano V. Sequencing antiretroviral drugs.  AIDS. 2001;  15 547-551
• 15 Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Summary of recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention.  J Hypertens. 1998;  16 1407-1414