Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Seitdem die so genannte Tripleprozedur (simultane perforierende Keratoplastik [PK], extrakapsuläre Kataraktextraktion [KE] und Hinterkammerlinsenimplantation [HKL]) seit Mitte der 70er-Jahre von einigen Zentren zunehmend propagiert wird, besteht unter Ophthalmochirurgen Uneinigkeit über das probate Vorgehen bei gleichzeitiger Hornhaut- und Linsentrübung. Methoden: Prinzipiell sind neben der klassischen Tripleprozedur (1) noch zwei weitere mikrochirurgische Ansätze denkbar: (2) KE + HKL vor PK und (3) KE + HKL nach PK. Für das refraktive Ergebnis der TRIPLE sind einige intraoperative Details von Bedeutung: Die Trepanation von Empfänger und Spender von epithelial ohne Überdimensionierung mittels so genannter geführter Trepansysteme oder nichtmechanisch mittels Excimerlaser erhält weitgehend die präoperative Hornhautkrümmung. Im Kapselsack platzierte HKL und Transplantat sollten exakt an der optischen Achse zentriert sein. Die Kapsulorhexis bei kontrollierten intraokularen Druckverhältnissen vor der Trepanation mag das Risiko der Kapselruptur minimieren. Ergebnisse: Der entscheidende Vorteil der TRIPLE ist die schnellere visuelle Rehabilitation bei geringerer Belastung der meist älteren Patienten. Zwei bulbuseröffnende Eingriffe bei Ansatz (2) und (3) bergen zweimal das Risiko der Infektion und der suprachorioidalen Blutung. Variante (2) setzt eine noch klare Hornhaut voraus und die Gefahr des intraokularen Druckanstiegs nach PK scheint hierbei erhöht zu sein. Variante (3) hat den Vorteil der gleichzeitig möglichen Astigmatismusreduktion im Rahmen der KE durch entsprechende Wahl des Zugangs, simultane refraktive Keratotomien oder Implantation einer torischen HKL. Potenziell nachteilig sind der Endothelzellverlust des Transplantates und das theoretisch erhöhte Risiko der Immunreaktion nach KE. Größere Abweichungen von der Zielrefraktion nach TRIPLE sind möglich, lassen sich jedoch mittels individueller multipler Regressionsanalyse für die HKL-Berechnung bei geeigneter Trepanationsmethode zur Erhaltung oder definierten Änderung der präoperativen Hornhautkrümmung minimieren. Das Argument der exakten Berechnung der HKL-Stärke nach PK bei Variante (3) wird bei liegenden Fäden durch die zum Teil dramatische Krümmungsänderung nach Fadenentfernung entkräftet. Selbst nach Fadenentfernung mögen die abnormalen Verhältnisse der Vorder- und Rückflächenkrümmung und/oder die irreguläre Topographie nach PK die häufige Fehlkalkulation der HKL begünstigen. Schlussfolgerung: Die postulierten besseren Aussichten für eine gute unkorrigierte Sehschärfe nach zweizeitigem Vorgehen werden durch eine erheblich verzögerte visuelle Rehabilitation erkauft. Aus diesem Grund stellt für uns die Tripleprozedur mit KE via open sky in Vollnarkose die Methode der Wahl bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung dar. In Anbetracht der oft rasch progredienten Kernkatarakt nach PK empfehlen wir bei älteren Patienten mit Fuchsscher Dystrophie einen kombinierten Eingriff bereits bei beginnender Linsentrübung.
Abstract
Background and Purpose: Since the introduction of the triple procedure (simultaneous penetrating keratoplasty [PK], extracapsular cataract extraction [CE] and implantation of a posterior chamber intraocular lens [PCIOL]) in the mid-seventies, there is an ongoing discussion among corneal surgeons concerning the best approach for combined corneal disease and cataract. Methods: Besides the classical triple procedure (1), two alternative microsurgical approaches are feasible: (2) CE + PCIOL prior to PK and (3) CE + PCIOL after PK. For the refractive results after TRIPLE some intraoperative details are crucial: Trephination of recipient and donor from the epithelial side without major oversize (Guided Trephine System or Nonmechanical Excimer Laser Trephination) should preserve the preoperative corneal curvature. Graft and the PCIOL placed in the bag after continuous curvilinear capsulorrhexis should be centered along the optical axis. If possible, performing the capsulorhexis under controlled intraocular pressure conditions prior to trephination may help to minimise the risk of capsular ruptures. Results: The major advantage of the TRIPLE is the faster visual rehabilitation and less efforts for the mostly elderly patients. However, two intraocular interventions with approach (2) and (3) bear an increased risk of infection and suprachoroidal haemorrhage. Approach (2) requires a cornea that is still transparent enough to perform cataract surgery, and the risk of intraocular pressure rise after PK seems to be increased. Approach (3) has the potential of a simultaneous reduction of astigmatism during CE (appropriate location of the incision, simultaneous refractive keratotomies or implantation of a toric PCIOL). Disadvantages may include the loss of graft endothelial cells and the theoretically increased risk of immunological allograft reactions. After TRIPLE, major deviations from target refraction have been reported. However, individual multiple regression analysis may help to minimise this problem with appropriate methods of trephination. Since suture removal after PK may result in major individual changes of the corneal curvature, IOL power calculation for approach (3) requires all sutures to be removed at the time of CE. However, even after complete suture removal the abnormal proportions between anterior and posterior curvatures and/or the irregular topographies after PK may be responsible for marked IOL power miscalculations in the individual case. Conclusions: The postulated better refractive outcome and better uncorrected visual acuity after the sequential approach is opposed by a markedly delayed visual rehabilitation. For this reason, we consider the TRIPLE procedure including CE via open sky in general anesthesia as the method of choice for combined lens and corneal opacities. Because of the often rapidly progressive nuclear cataracts after PK, we recommend the simultaneous approach in elderly patients with Fuchs' dystrophy even with incipient lens opacities.
Schlüsselwörter
Katarakt - Keratoplastik - Tripleprozedur - simultan - sequenziell
Key words
Cataract - keratoplasty - triple procedure - simultaneous - sequential
Literatur
berthold.seitz@augen.imed.uni-erlangen.de
http://www.kornea.org
