Die Veränderung der Altersstruktur in der Bevölkerung
führt zwangsläufig zu einer Zunahme von Demenzerkrankungen. Dies gilt
vor allem für die Demenz vom Alzheimer-Typ, die derzeit die Ursache von
etwa zwei Dritteln aller Demenzerkrankungen ist. Sie ist für den
exponentiellen Anstieg von Inzidenz und Prävalenz der Demenzen mit
zunehmendem Lebensalter nahezu „alleinverantwortlich”. Die
sozioökonomische Bedeutung von Demenzerkrankungen wird dadurch
unterstrichen, dass bereits jetzt etwa 60 % der Ausgaben aus der
Pflegeversicherung auf sie entfallen. Dies ist auch deshalb der Fall, weil oft
die Pflege und Versorgung körperlicher Erkrankungen erst durch die
begleitende Demenzerkrankung schwierig wird. In den letzten Jahren ist es
insbesondere in den Pflegeheimen zu einem anteiligen Zuwachs an Demenzkranken
gekommen, auf bis zu 70 % der Klientel. Die Hauptlast insgesamt,
auch finanziell, tragen jedoch die Familien. Diese haben wiederum durch den
Betreuungsprozess ein erhöhtes Erkrankungsrisiko [3]
[5].
Epidemiologie und Risikofaktoren
Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Erkrankungshäufigkeit steigt von 1 % in der
Altersgruppe der 60 bis 64-Jährigen auf 35 % bei den
über 90-Jährigen an. Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) steigt von 3,6
pro Tausend Einwohner und Jahr bei den 60 bis 64-Jährigen auf 66,1 pro
Tausend Einwohner und Jahr bei den über 90-Jährigen
[2]. Die Zahlen sind größer, wenn auch
leichte Demenzformen mit einbezogen werden. Neben der Demenz
vom Alzheimer-Typ werden heute die Demenzen vom
Lewy-Körper-Typ und die frontotemporalen
Degenerationen differenziert. Alle werden den neurodegenerativen
Erkrankungen zugeordnet. Rein vaskuläre Demenzen machen maximal
10 % aus und sind in ihrer Häufigkeit tendenziell
rückläufig. Dies hängt vermutlich mit der zunehmend besseren
Behandlung zerebro-vaskulärer Risikofaktoren in früheren
Lebensabschnitten zusammen. Alle anderen Demenzursachen machen insgesamt
weniger als 10 % aus.
Risikofaktoren sind neben höherem Lebensalter eine
familiäre Belastung, wobei Fälle mit direktem Erbgang selten sind.
Bei betroffenen erstgradigen Verwandten steigt das eigene Risiko um den Faktor
drei. Wichtigster genetischer Vulnerabilitätsfaktor für die
häufige sporadische Form ist der ApoE-Genotyp. Die Anwesenheit eines
ApoE-e 4-Allels erhöht das relative Risiko für eine Alzheimer-Demenz
auf das 3- bei Hetero- bzw. 15fache bei Homozygoten. Weitere Risikofaktoren
sind Schädel-Hirn-Traumen mit Bewusstlosigkeit und - nach neueren
Untersuchungen - eine Ernährung reich an Cholesterin und
gesättigten Fettsäuren. Kürzlich wurde auch eine
Risikoerhöhung bei erhöhtem Homozysteinspiegel nachgewiesen
[5]. Die Datenlage zur Risikoreduktion durch
nicht-steroidale Antirheumatika, Statine und Östrogene kann als
bestenfalls noch nicht abgeschlossen gelten - neben der
Nutzen-Risiko-Relation müssen auch Zeitpunkt, Dauer und Dosierung der
Einnahme diskutiert werden.
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kurzgefasst: Demenzerkrankungen betreffen
ca. 10 % der über 60-Jährigen, Hauptursache ist die
Alzheimer-Krankheit. Beeinflussbare Risikofaktoren scheinen weitgehend
identisch mit denen für kardiovaskuläre Erkrankungen zu
sein.
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Pathophysiologie
Pathophysiologie
Korrelat des dementiellen Prozesses ist im Wesentlichen ein Verlust
an „synaptischer Dichte und Plastizität”. Diese entsteht
durch Atrophien der dendritischen Fortsätze in Folge apoptotischer und
weiterer neurodegenerativer Prozesse. Eine besondere Rolle spielt die
Ansammlung von Amyloid in Plaques in Folge der pathologischen Spaltung des
Amyloid-Precursor-Proteins (APP) durch (vor allem b- und g-) Sekretasen. Ein
weiterer Pathomechanismus, der jedoch möglicherweise weniger spezifisch
für die Alzheimer-Erkrankung ist, ist die Überphosphorylierung von
Tau-Protein mit der Folge einer Zerstörung des mikrotubulären
axonalen Zytoskeletts. Beide Proteine lassen sich inzwischen im Liquor
cerebrospinalis nachweisen. Typisch für die Alzheimer-Demenz ist dabei
eine Absenkung der Konzentration von Ab 1 - 42
sowie eine Erhöhung von tau. Insgesamt deutet jedoch vieles auf ein
multifaktorielles Krankheitsgeschehen, an dem als weitere Pathomechanismen die
Entstehung „freier Radikale” und auch Störungen des
Aminosäurestoffwechsels stehen [5]
[8].
Die degenerativen Prozesse betreffen Hirnregionen und
Neuronenpopulationen ungleichmäßig. Die Erkrankung beginnt im
Bereich des entorhinalen Kortex und Amygdala-Hippocampus-Komplexes. Erste
klinische Symptome treten auf, wenn auch kortikale Areale einbezogen sind.
Während primäre Rindenareale allenfalls erst spät betroffen
sind, sind die in der Entwicklung zuletzt heranreifenden heteromodalen
Assoziationskortizes besonders betroffen [10].
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kurzgefasst: Bei der überwiegenden
Zahl von Demenzen handelt es sich um ein neurodegeneratives Geschehen, das
selektiv in bestimmten Regionen und Neuronenverbänden beginnt.
Neuropathologische Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit sind eine vermehrte
Ansammlung von Amyloid-Plaques und neurofibrillären
Bündeln.
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Klinik
Klinik
Ein plötzlicher Erkrankungsbeginn, z. B. in der Folge
eines Schlaganfalls, ist in der Regel Zeichen einer nicht-degenerativen
Demenzerkrankung. Die Mehrzahl der Demenzen verläuft mit schleichendem
Beginn langsam progredient. Frühzeichen sind neben sozialem Rückzug
eine zunehmende (jedoch oft nicht bemerkte) Unselbständigkeit,
Orientierungs- und Gedächtnisstörungen - vor allem im
Kurzzeitbereich - und Störungen von Wortfindung und
Sprachflüssigkeit. Von einer Demenz wird dann gesprochen, wenn
-
neben einer Gedächtnisstörung mindestens eine weitere
kognitive Beeinträchtigung vorhanden ist und
-
ein Schweregrad erreicht ist, der das „Funktionieren im
Alltag” beeinträchtigt (Abb. [1]).
Abb. 1 Schematische Darstellung
der diagnostischen Kriterien für ein Demenz-Syndrom. DSM-IV[1]
und ICD-10 [13]
unterscheiden sich in der Operationalisierung kaum. Die Diagnose impliziert
zwingend eine Beeinträchtigung von Gedächtnisfunktionen,
Allgemeinwissen und der Fähigkeit, neue Informationen zu verarbeiten, die
so ausgeprägt ist, dass sie deutlich die Arbeitsfähigkeit oder die
üblichen sozialen Tätigkeiten bzw. Beziehungen beeinträchtigt.
Diese besteht in der Regel schon eine längere Zeit (für eine
„zuverlässige Diagnose” mindestens 6 Monate).
Der entsprechende klinische Befund lässt sich oft erst mit
Hilfe einer Fremdanamnese zufriedenstellend erheben [1].
Nach heutigem Kenntnisstand ist die Frühdiagnose sehr wichtig.
Sie ermöglicht die frühe (und rechtzeitige) Differentialdiagnose
anderer potenziell besser behandelbarer Störungen, wie z. B.
Depressionen. Die Patienten profitieren vom größeren therapeutischen
Erfolg und können bei noch erhaltener Geschäftsfähigkeit
Testamente, Vorabverfügungen und andere relevante Entscheidungen selbst
treffen. Auch für die Angehörigen sind frühe Beratung und
Unterstützung hilfreich.
Haupt-Differentialdiagnosen
Haupt-Differentialdiagnosen
Aus der Fülle von Differentialdiagnosen sind in der Praxis,
insbesondere in Anbetracht anderer therapeutischer Konsequenzen, folgende
häufige Differentialdiagnosenrelevant:
1. Normales Altern
Die Abgrenzung des normalen Alterns ist mit der Frühdiagnose
eng verknüpft. Klinisch ist die erheblich größere
Progressionsgeschwindigkeit bei der Alzheimer-Demenz zu beachten, was im
Verdachtsfall der Verlaufsbeobachtung besondere Bedeutung gibt. Insbesondere
der „leichten kognitiven Beeinträchtigung” gilt heute
besonderes Interesse, weil sie ein mögliches Vorstadium der
Alzheimer-Demenz ist. Allerdings ist noch keine einheitliche
Operationalisierung des Begriffes erreicht [9].
Derzeit werden verschiedene Prädiktoren diskutiert, die helfen sollen,
spätere Demenzpatienten schon in diesem Stadium zu identifizieren. Sie
sind in Tab. [1]
zusammengefasst.
Tab. 1 Prädiktoren einer
Demenz bei Patienten mit leichter kognitiver Störung, wie sie in
verschiedenen Studien bisher erhoben wurden. Daher werden Verfahren zur
Untersuchung dieser Prädiktoren in der Frühdiagnostik vor allem der
Alzheimer-Demenz eingesetzt.
-
In neuropsychologischen
Untersuchungen frühe Beeinträchtigungen von:
-
(verbalem) episodischem Kurzzeitgedächtnis
-
Wortfindung und Wortflüssigkeit
-
Abstraktionsfähigkeit
-
visuo-konstruktorischer Kompetenz
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2. Depressionen
Besonders in der Anfangsphase einer Demenz treten depressive und
kognitive Störungen oft zusammen auf. Im Zweifel sollte beides behandelt
und der Verlauf beobachtet werden. Ist der Erkrankungsbeginn plötzlich,
und korreliert das Ausmaß kognitiver Symptome mit dem der Depression,
sollte zunächst von einer Depression als einziger Störungsursache
ausgegangen werden. Höhere kortikale Funktionsstörungen, insbesondere
Sprachstörungen und visuo-konstruktorische Defizite weisen ebenso wie
Konfabulationen auf eine Demenz hin.
3. Delir
Tab. 2 Basisdiagnostik des
Hausarztes bzw. Internisten bei Demenzverdacht. Diese Diagnostik sollte somit
immer durchgeführt werden. Davon abgegrenzt die nervenfachärztlichen
Aufgaben, wie sie im Rahmen einer sinnvollen Aufgabenteilung übernommen
werden sollten [11].
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a) Basisprogramm des Hausarztes:
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- Anamnese, Fremdanamnese;
Überprüfung/Änderung der Medikation
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- Überprüfung etwaiger Depressivität
(standardisierte Selbstauskunft: z. B. Geriatrische
Depressions-Skala)
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- Mini-Mental-Status-Test (s. Tab. [3]) und/oder
anderes Screening-Instrument
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- allgemein körperliche und neurologische
Untersuchung bei Verdacht: Überprüfung sensorischer (Augen, Ohren)
Funktionen
Blutdruckkontrolle, EKG
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- Labor: Blutbild, BKS; Elektrolyte (Na, K, Ca),
Kreatinin, Leberwerte, Blutzucker
TSH, CRP, Vit. B12
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- sofern keine Überweisung zum
Neurologen/Psychiater oder zur Gedächtnissprechstunde: bildgebende
Diagnostik, bevorzugt MRT
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b) Aufgaben des
Neurologen/Psychiaters und/oder der
Gedächtnissprechstunde:
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- psychiatrische Anamnese und Untersuchung
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- ausführlicher Neurostatus
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- ausführliche neuropsychologische
Untersuchung
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- Indikationsstellung für:
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EEG
-
Dopplersonographie
-
Liquoruntersuchung, ggfs. -druckmessung
-
CT/MRT und funktionelle bildgebende Verfahren
-
genetische Analysen (APOE-4, Chorea-Huntington-Gen
u. a.)
-
Laboruntersuchungen: Folsäure, Lues- und
HIV-Serologie, Immunparameter, Arzneimittelspiegel, Kupferstoffwechsel u.
a.
|
Delirien treten im Alter und bei Dementen häufig in
Stresssituationen, z. B. perioperativ oder nach Umgebungswechsel, auf.
Pharmaka mit anticholinerger Wirkungskomponente erhöhen ebenso wie
hypoxische Ereignisse das Risiko für ein Delir. An ein Delir sollte immer
dann gedacht werden, wenn vegetative Zeichen und Störungen des
Bewusstseins, des Antriebs und der Orientierung auftreten. Dabei ist zu
beachten, dass es eher hypo- und hyperaktive Verlaufsformen gibt. Solange
Bewusstseinsstörungen bestehen, darf definitionsgemäß keine
Demenz diagnostiziert werden.
4. Medikamentös induzierte und metabolische
Störungen
Vor allem anticholinerge Medikamente und/oder Psychopharmaka
(insbesondere Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva), Infektionen und
Exsikkosen können mehr oder weniger akut Hirnleistungsstörungen
bewirken. Diese sind vom klinischen Erscheinungsbild her in der Regel eher dem
Delir zuzuordnen. Von Relevanz sind zudem
Schilddrüsen-Funktionsstörungen, die im Alter oft oligosymptomatisch
verlaufen bzw. vor allem neuropsychiatrisch imponieren. Aus diesem Grund sollte
stets zumindest ein TSH-Test in der Demenzdiagnostik durchgeführt
werden.
5. Seh- und Hörstörungen
Seh- und/oder Hörstörungen können ein
dementielles Syndrom vortäuschen und sollten ausgeschlossen werden.
6. Vaskuläre und weitere Demenzen
Vaskuläre Demenzen unterscheiden sich
vor allem durch den Verlauf, der in der Regel einen plötzlichen Beginn
zeigt und häufig schubförmig ist. Oft finden sich neurologische
Herdbefunde. Der Nachweis einer zerebrovaskulären Krankheit mit
bildgebenden Verfahren ist obligat. Jedoch sind andersherum vor allem
fleckförmige Läsionen der weißen Substanz kein Beweis einer
vaskulären Genese, wenn sonst alle Befunde für eine Alzheimer-Demenz
sprechen. Diagnostisch entscheidend ist der Nachweis eines Zusammenhangs
zwischen einer bedeutsamen zerebrovaskulären Erkrankung und der
Entwicklung kognitiver Störungen. Lewy-Körper-Demenzen sind neurobiologisch eng mit der
Alzheimer-Demenz verknüpft. Die Patienten zeigen oft extrapyramidale
Störungen, Stürze und (häufig optische) Halluzinationen.Frontotemporale Degenerationen
zeichnen sich durch
frühe Wesensveränderung, soziale Auffälligkeiten und
Sprachstörungen aus. Auf die Differentialdiagnostik kann hier nicht
detailliert eingegangen werden [11].
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kurzgefasst: Jeder Diagnostik liegt
eine ausführliche Anamnese, Fremdanamnese und körperliche
Untersuchung zugrunde. Hierbei spielen die Differentialdiagnosen zu Depression
und Delir eine klinisch wichtige Rolle. Seh-, Hör- und
Schilddrüsenfunktionsstörungen müssen neben anderen
körperlichen Erkrankungen bedacht werden. Eine frühe Diagnosestellung
sollte angestrebt werden.
|
Diagnostische Methoden
Diagnostische Methoden
Die notwendige Diagnostik im Fall eines Demenzverdachtes ist in
Tab. [2]
a zusammengefasst. Eine weiterführende Diagnostik
sollte zusammen mit der nächsten Gedächtnissprechstunde bzw. mit
einem qualifizierten Facharzt veranlasst werden (Tab. [2] b).
Neuropsychologische Tests und Screening-Verfahren
Screening-Verfahren bzw. Skalen helfen, den Verdacht auf eine
Demenz strukturiert zu begründen. Der bestuntersuchte ist der
Mini-Mental-Status-Test (MMSE; s. Tab. [3]), für den auch Normwerte in allen Altersgruppen
bestehen. Neuere Tests, wie der DEMTECT, der TFDD (Test zur Früherkennung
der Demenz und Differenzialdiagnose zur Depression) und weitere sind
möglicherweise besser, jedoch bisher vergleichsweise weniger untersucht.
Dabei handelt es sich stets um strukturierte Fragebögen, die Aufgaben zum
Gedächtnis, zur Orientierung und sprachlichen Kompetenz umfassen. In der
Regel dauert ihr Einsatz nicht länger als 10 Minuten. Sie können auch
von geschultem Praxispersonal durchgeführt werden. Als Screening für
eine Depression empfiehlt sich die Geriatrische Depressions-Skala in einer
Kurzform mit 4, 10 oder 15 Fragen [11].
Screening-Tests ersetzen nicht eine ausführliche
neuropsychologische Untersuchung, wie sie in manchen Fällen indiziert ist.
Hierbei werden dann insbesondere Gedächtnisfunktionen,
Hirnleistungsgeschwindigkeit und sprachliche Funktionen untersucht. Der Einsatz
von Screening-Verfahren ist im Alltag möglicherweise auch von rechtlicher
Relevanz. So ist nach derzeitigem Erkenntnisstand davon auszugehen, dass
Patienten mit einem MMSE von weniger als 16 Punkten sicher nicht
geschäftsfähig sind. Bei Patienten mit Punktwerten darüber
sollte dies über eine fachärztliche Konsiliaruntersuchung
abgeklärt werden [6].
Körperliche Untersuchungen
Es sollte stets eine allgemein körperliche Untersuchung zum
Ausschluss anderer Störungen erfolgen. Laboruntersuchungen sollten neben
den Routinewerten stets auch die Bestimmung von Vitamin B12, TSH
umfassen sowie ggf. auch eine Borrelien- bzw. Luesserologie.
Tab. 3 Der
Mini-Mental-Status-Test ist der bekannteste und verbreitetste Screening-Test
zur Demenzdiagnostik. Werte unter 25 Punkten sollten zu einer weiteren
Abklärung führen.
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1. Fragen nach der Orientierung
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Jahr - Jahreszeit - Datum - Wochentag
- Monat (je 1 Punkt)
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Bundesland - Land - Stadt/Ortschaft (je 1
Punkt)
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Klinik/Praxis/ Altersheim - Stockwerk (je 1
Punkt)
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2. Merkfähigkeit (Vorsprechen
und Nachsprechen dreier Begriffe aus unterschiedlichen Kategorien)
z. B.:
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Auto - Blume - Kerze (max. 3 Punkte)
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Der Patient wird aufgefordert, die drei Begriffe so oft zu
wiederholen, bis er sie sich eingeprägt hat, weil sie später (s. 4.)
noch einmal abgefragt werden.
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3. Aufmerksamkeit und
Rechenfähigkeit: Von 100 soll in 7er Schritten subtrahiert werden.
Jeder richtige Subtraktionsschritt ergibt einen Punkt. Die Aufgabenstellung
darf während der Durchführung nicht wiederholt werden.
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93 - 86 - 79 - 72 - 65 (max. 5
Punkte)
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4. Erinnerungsfähigkeit: Die
drei Begriffe unter 2. sollen wiederholt werden.
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Auto - Blume - Kerze (je 1 Punkt)
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5. Sprache und andere Funktionen:
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Armbanduhr benennen (1 Punkt)
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Bleistift benennen (1 Punkt)
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Nachsprechen des Satzes: „Sie leiht ihm kein Geld
mehr” (1 Punkt)
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Kommandos befolgen (Patient darf erst beginnen, wenn alle
Aufgabenschritte genannt sind): ein Blatt Papier in die rechte Hand nehmen, in
der Mitte falten, auf den Boden legen (max. 3 Punkte)
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Eine schriftliche Anweisung vorlesen und ausführen
(Schließen Sie die Augen!) (1 Punkt)
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Schreiben eines vollständigen Satzes (1 Punkt)
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Nachzeichnen einer geometrischen Figur (1 Punkt)
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Maximale Punktzahl: 30; Demenzverdacht:
< 25
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Bildgebende Verfahren
Die kraniale Computer- oder Kernspintomographie dient neben dem
Nachweis anderer möglicher Demenzursachen (z. B.
Normaldruckhydrozephalus, subdurales Hämatom, Tumoren) auch der
Darstellung atrophischer Veränderungen. Sind diese fokal betont, v.a.
temporal im Amygdala-Hippocampus-Komplex, so ist dies ein sensitiver und
spezifischer Befund für eine Demenz vom Alzheimer- oder auch vom
Lewy-Körper-Typ. Der Nachweis kleinerer Läsionen, vor allem des
subkortikalen und periventrikulären Marklagers, verwirrt oft. Ohne einen
entsprechenden Nachweis darf eine vaskuläre Demenz nicht diagnostiziert
werden. Andersherum sollte von der klinischen Diagnose einer degenerativen
Demenz erst abgewichen werden, wenn die entsprechenden Marklagerläsionen
groß und konfluierend sind.
Funktionelle bildgebende Verfahren, wie z. B. die
Untersuchung des regionalen Glukosestoffwechsels mit Fluordesoxyglukose und der
Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) sowie der Hirnperfusion mit PET oder
der Einzelphotonenemissionstomographie (SPET) sind insbesondere für die
Frühdiagnose und die Differentialdiagnose der Alzheimer-Demenz von
Relevanz. Sämtliche bildgebende Verfahren scheinen bei jüngeren
Patienten trennschärfer zu sein [12].
Liquor-Untersuchung
Die Liquor-Diagnostik dient zum einen dem Ausschluss
entzündlicher Demenzursachen, z. B. im Rahmen einer Lues- oder
einer Borrelienerkrankung, zum anderen dem Nachweis der seltenen
Creutzfeld-Jakob-Erkrankung. Spezielle Proteinanalysen mit Quantifizierung von
Aβ1 - 42 und Tau erlauben einen relativ
spezifischen Hinweis auf die Alzheimer- bzw. damit zusammenhängende
Demenzformen [4].
Elektroenzephalogramm (EEG)
Das EEG ist im Rahmen einer Querschnittuntersuchung in der
Früh-diagnose oft wenig sensitiv. Es ist allerdings sehr hilfreich in der
Differentialdiagnose von allein psychischen Ursachen, zum Nachweis einer
Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, eines deliranten Syndroms oder auch einer
erhöhten Krampfbereitschaft bei einer Demenz [11].
Fazit
Die Alzheimer Demenz lässt sich heute bereits früh und
mit einer hohen Sicherheit (ca. 90 % in entsprechenden
klinikopathologischen Studien) diagnostizieren. Für die häufigsten
Differentialdiagnosen sind (Fremd-)anamnese, klinischer Befund,
neuropsychologische Befunde und biologische Untersuchungen sinnvoll.
Insbesondere teurere Verfahren oder z. B. auch genetische Untersuchungen
sowie schwierige Differentialdiagnosen sollten in Zusammenarbeit mit dem
Facharzt bzw. mit Gedächtnissprechstunden indiziert und bewertet werden.
Inzwischen gibt es in Deutschland 90 Memory-Kliniken bzw.
Gedächtnissprechstunden.
Autorenerklärung: Die Autoren
erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben,
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die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
