Anamnese und klinischer Befund: Ein
38-jähriger Patient klagte seit 4 Tagen über Fieber (40 °C
rektal) sowie über einen angeschwollenen rechten Unterschenkel. Wegen
einer Zahnextraktion hatte er 2 Wochen zuvor nicht-steroidale Antiphlogistika
(Paracetamol und Ibuprofen) erhalten. Mehrere Wochen zuvor war ihm eine rauer
werdende Stimme und eine trockene Haut aufgefallen. Es bestanden keine
Vorerkrankungen. Der rechte Unterschenkel war schmerzhaft geschwollen, im
Versorgungsgebiet des N. peronaeus rechtsseitig fanden sich motorische
Störungen.
Untersuchungen: Neben einer Sinustachykardie
von 145/min bei Normotonus fiel ein CK-Spiegel von 16 650 U/l
(< 80 U/l) bei einem Myoglobinwert von 2420 U/l (<
90 µg/l) und ein LDH-Wert von 1250 U/l (<240 U/l)
auf. Entzündungsparameter waren erhöht (Leukozyten
12 000/µl, CRP 3,0 mg/dl
(<0,5 mg/dl)). Zudem bestand eine Hyponatriämie von 110
mmol/l (135 - 145 mmol/l). Die Bestimmung der
Schilddrüsenhormonparameter ergab eine primäre Hypothyreose bei
Erhöhung der Schildddrüsenautoantikörper gegen die
Thyroxinperoxidase (684 U/l (<35 U/l)) und Thyreoglobulin (173
U/l (<40 U/l)). Sonographisch ließ sich eine kleine, echoarme,
inhomogene Schilddrüse mit einem Gesamtvolumen von 11 ml
nachweisen. Im ACTH-Test zeigte sich eine primäre
Nebennierenrindeninsuffizienz.
Therapie und Verlauf: Nach i. v. Gabe
von Hydrocortison (100 mg als Bolus und 100 mg über 24 h)
sowie intravenöser Applikation von Levothyroxin 250 µg
besserte sich das klinische Bild deutlich. Binnen 4 Tagen waren Natrium und
nach 7 Tagen Myoglobin und LDH normalisiert. Eine peripher euthyreote
Stoffwechsellage bestand nach 6 Tagen. Die Schwellung des rechten
Unterschenkels nahm innerhalb von 5 Tagen ab. Durch die Gabe eines
Cephalosporins (Ceftriaxon) und eines Penicillins (Flucloxacillin) sanken die
Kernkörpertemperatur und die Entzündungsparameter.
Folgerung: Der vorliegende Fall beschreibt
das seltene Bild einer Rhabdomyolyse und einer Hyponatriämie auf dem Boden
einer Hypothyreose, die im Rahmen eines Schmidt-Syndroms (Kombination einer
Autoimmunthyreoditis und M. Addison) entstanden ist. Weiterhin steht im
ursächlichen Zusammenhang der Rhabdomyolyse die Gabe von nicht-steroidalen
Antiphlogistika.
History: A 38-year-old man had fever
(40 °C) and a swollen right leg. Two weeks before admission he had
received non-steroid anti-inflammatory drugs (paracetamol and ibuprofen) after
a tooth extraction. Some weeks before he had noticed a rough voice and a dry
skin.
Investigations: The patient had a sinus
tachycardia of 145/min (blood pressure of 130/80 mm Hg).
Laboratory data revealed a CK of 16 650 U/l (< 80 U/l),
myoglobin of 2420 U/l (< 90 µg/l) and LDH of 1250
U/l (<240 U/l), leukocyte count of 12 000 /µl and
C-reactive protein of 3.0 mg/dl (<0,5 mg/dl). Sodium
was markedly decreased (110 mmol/l (135 - 145
mmol/l)). Determination of thyroid hormone showed primary hypothyroidism
with an elevated TSH of 62.6 mU/l (0.3 - 4.0 mU/l);
T4 of 38 nmol/l (58 - 154 nmol/l), T3 1.17 of
nmol/l (1.23 - 3.08 nmol/l) and fT4 of 6 pmol/l
(10 - 25 pmol/l). The thyroid autoantibodies were
increased (thyroxine peroxidase antibodies of 684 U/l (<35 U/l) and
thyroglobulin antibodies of 173 U/l (<40 U/l)). Ultrasound of the
thyroid revealed an unhomogeneous structure. Cortisol at 8.00 a. m. was
reduced by 63 mmol/l (180 - 640 mmol/l) and did not
increase after administration of ACTH (60 min. cortisol at 90 mmol/l
(>550 mmol/l)). ACTH was increased (141 pg/ml; normal range
17 - 52 pg/ml).
Treatment and course: The initial therapy
consisted of hydrocortisone (100 mg i.v as bolus and 100 mg
during the next 24 hours) and levothyroxine replacement (200 µg) was
initiated. During the following 8 days clinical symptoms regressed. Values of
sodium, myoglobin and LDH decreased. After therapy with cephalosporin
(Ceftriaxon) and penicillin (Flucloxacillin) fever and inflammation parameters
decreased.
Conclusion: This is a rare case of a
rhabdomyolysis and hyponatriaemia due to hypothyroidism and Addison`s
disease (Schmidt’s syndrome).
Literatur
burkhard.herrmann@uni-essen.de
