Zusammenfassung
In der vorliegenden Studie sollte der Frage nachgegangen werden, ob eine routinemäßige Gabe von Physostigmin bei mit Midazolam prämedizierten Patienten nach einer lachgasgestützten Isoflurannarkose in der Lage ist, die Vigilanz anzuheben, den Schmerzmittelbedarf zu verringern und eine evtl. anticholinerge Symptomatik in der Aufwachphase zu verkürzen resp. zu verringern. Hierzu wurden zahlreiche Parameter in der postoperativen Phase bewertet, der zeitliche Verlauf dokumentiert und das nach einer routinemäßige Applikation von Physostigmin veränderte Aufwachverhalten bei Patienten untersucht. Material und Methode: In einer offenen randomisierten Studie, wurden nach Zustimmung der Ethikkommision und schriftlicher Einverständniserklärung, 100 Patienten, die sich entweder einer Cholecystektomie oder einer subtotalen Strumaresektion in Allgemeinanästhesie (Isofluran 0,8 - 1,2 Vol%, N2 O/O2 = 1 : 2, Fentanyl und Vecuroniumbromid 0,08 mg/kg) unterziehen mussten, postoperativ entweder 5 ml einer 0,9 % NaCl-Lösung oder 5 ml Physostigminsalicylat (= 2,0 mg) über einen Zeitraum von 2 min appliziert. Zu festgelegten Zeiten wurden die Vitalparameter (sytolischer und diastolischer Blutdruck, Atemfrequenz) das Aufwachverhalten (Augen öffnen, zielgerichtete Bewegung auf Aufforderung, Wortverständnis) und definierte anticholinerge Symptome wie Desorientiertheit, Sprachstörungen, motorische Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Muskelzittern neben dem Analgetikaverbrauch kontrolliert. Ergebnisse: Bezüglich der demographischen Daten waren beiden Gruppen vergleichbar. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen fanden sich beim Blutdruck und der Herzfrequenz. Nach 40 und 60 min war der diastolische Blutdruck in der Physostigmingruppe statistisch hochsignifikant vermindert (p< 0,005 nach 40 min und p< 0,009 nach 60 min). Parallel dazu kommt es zu einer signifikanten Erniedrigung der Herzfrequenz nach 40 min (p< 0,0001) und nach 60 min (p< 0,007). Beim Vergleich beider Gruppen im Aufwachverhalten, zeigten sich nur nach 10 und 20 min statistisch signifikante Unterschiede. Die mit Physostigmin behandelten Patienten waren früher ansprechbar und reagierten gezielter auf Anforderung. Auch bei dem Item Muskelzittern wies die Physostigmingruppe eine deutliche geringe Intensität auf. Dies war jedoch nur in der 10. min signifikant geringer (p = 0,01). Ab der 20. min war eine Signifikanz nicht mehr nachweisbar (p = 0,09). Bezüglich des Items Übelkeit fand sich in der Physostigmingruppe nach der 20., 40. und 60. min eher eine nachteilige Wirkung (p < 0,02). Beim postoperativen Analgetikaverbrauch war ein eindeutig geringerer Verbrauch in der Physostigmingruppe nach-weisbar, der statistisch hochsignifikant war. Schlussfolgerung: Trotz positiver Ergebnisse in den ersten postoperativen Minuten bezüglich Vigilanzsteigerung, einer geringeren Inzidens an Muskelzittern und einem geringeren Schmerzmitteldedarf bei der Physostigmingruppe, war anschließend eine Signifikanz zwischen beiden Gruppen nicht mehr nachweisbar. Eine Empfehlung zur generellen prophylaktischen Gabe von Physostigmin nach einer opioidgestützten Narkose mit Lachgas/Isofluran kann, aufgrund der nur kurz anhaltenden Wirkung nicht gegeben werden.
Abstract
Objective: A central anticholinergic syndrome (CAS) can be related to the majority of anesthetic agents, but is often not recognized as such. Thus, most anesthesiologists seem to miss the occurence of an anticholinergic syndrome especially when agitation and/or restlessness are the major symptoms. Therefore, the following study was undertaken to test the hypothesis that routine administration of the anticholinergic agent physostigmin is of benefit for patients in regard to vigilance, the cardiovascular system and the need of analgesics easing the time in the post anesthesia care unit (PACU). Methods: After approval by the local ethics committee and written informed consent, 100 patients undergoing a cholecystectomy or a struma resection, were given either physostigmin (n = 51) or saline 0,9 % (n = 49) in a randomized fashion. The study was conceived to block a possible isoflurane-N2 O/O2 (opioid-based plus relaxant) induced central anticholinergic syndrome and to evaluate the effects on the cardiovascular system on vigilance and on postoperative analgesic demand. Following parameters were measured: systolic and diastolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, and arterial blood gases. In addition, vigilance was determined and typical anticholinergic symptoms (disorientation, slurred speech, agitation, nausea, emesis, cardiac arrhythmia and muscle shivering) were determined 10, 20, 40 and 60 minutes following the intravenous injection of physostigmin. Also, the need for the postoperative analgesic pethidine was evaluated among the two groups. Results: Except for a significant reduction in the need of analgesics, a reduced diastolic pressure and heart rate and a lower incidence of muscle shivering there was no difference among the two groups. One major side effect following the use of physostigmin was the higher incidence of nausea in the im mediate minutes following injection. This effect may be due to the rapid injection of the anticholinergic compound. Otherwise there were no detrimental effects of physostigmin in patients. Conclusion: From the results it can be concluded that routine administration of an anticholinergic agent results in a short term beneficial effect in regard to vigilance, a lesser incidence of muscle shivering and a lesser demand for analgesics. However, because of the low incidence of a classical central anticholinergic syndrome, routine physostigmine is only indicated when agitation is diagnosed.
Schlüsselwörter
Zentrales Anticholinerges Syndrom (ZAS) - Physostigmin - Allgemeinanästhesie
Keywords
Central anticholinergic syndrome (CAS) - Physostigmine - opioid-based general anesthesia
