Transanal Endorectal Pull-Through for Hirschsprung's Disease: A Comparison with the Open Technique

Abstract

Aim

To evaluate the indications, results, and complications of Transanal Endorectal Pull-Through (TEPT) in the management of rectosigmoid Hirschsprung's disease (HD) compared with the open technique.

Patients and Methods

Between November 1998 and March 2002, 68 Transanal Endorectal Pull-Through (TEPT) procedures were performed in infants and children. The patients' ages ranged from 6 days to 13 years. The primary diagnosis in all 68 patients was Hirschsprung's disease confined to the rectosigmoid region. All children were operated without construction of a pre-operative colostomy except for one patient. Follow-up period ranged from 6 - 46 months (mean 32 months). These patients were compared with fifty patients who had undergone open pull-through for HD during the period from November 1995 to October 1998.

Results and Complications

For the TEPT group, the mean operating time was 90 min and the average length of resected bowel was 25 cm. Sixty-two patients had satisfactory results without complications. Blood transfusion was needed in eleven patients only. Recovery was very fast and patients were often hungry within 24 hours. Feeding was resumed within 48 hours. One patient required laparotomy during the procedure due to injury to the urethra. Two patients required colostomy 3 and 5 days after surgery because of delayed leakage. Three patients suffered from attacks of enterocolitis 6 - 9 months postoperatively. There was increased frequency of defecation (5 - 15 times daily) for 4 - 6 weeks after surgery in all patients. There was no constipation, no incontinence, no cuff abscess and no mortality in any of the patients. Average frequency of defecation was 1 - 3 times daily after 3 months postoperatively. For the open technique group, mean operating time was 150 min, the length of the average resected segment was 29 cm. Forty-one patients had satisfactory results without complications. The cost of the open technique was almost double that of the TEPT (6300 vs. 3200 pounds).

Conclusions

Transanal Endorectal Pull-Through (TEPT) is characterized by a shorter operating time, less bleeding, shorter hospital stay, less morbidity and earlier recovery than similar open pull-through procedures. The hazards and morbidities associated with laparotomy and colostomy may be avoided with a one-stage technique in Hirschsprung's disease confined to the rectosigmoid area (70 - 80 %). Careful long-term follow-up is required to assess continence and sexual function.

Résumé

But

Evaluer les indications, les résultats et les complications de l'abaissement endorectal trans-anal (TEPT) dans le traitement de la maladie de Hirschsprung recto-sigmoïdienne comparée avec la technique classique.

Patients et Méthodes

De novembre 1998 à mars 2002, 68 TEPT ont été réalisées chez des nourrissons et des enfants. L'âge des patients variait de 6 jours à 13 ans. Le diagnostic chez les 68 patients était celui de maladie de Hirschsprung limitée à la région recto-sigmoïdienne. Tous les enfants étaient opérés sans colostomie pré-opératoire, excepté pour un patient. Le suivi variait de 6 à 46 mois (moyenne 32 mois). Ces patients étaient comparés avec 50 patients qui avaient subi un abaissement à ciel ouvert pour maladie de Hirschsprung durant la période de novembre 1995 à octobre 1998.

Résultats et Complications

Pour le groupe TEPT, le temps moyen de l'opération était de 90 minutes. La longueur moyenne de l'intestin réséqué était de 25 cm. 62 patients avaient des résultats satisfaisants sans complications. Les transfusions sanguines étaient nécessaires chez 11 patients seulement. La récupération était très rapide et les patients étaient souvent affamés dès la 24 ^ème heure. La réalimentation était commencée dès les 48 premières heures. Un patient nécessita une laparotomie en rapport avec une blessure de l'urètre. Deux patients nécessitèrent une colostomie entre 3 et 5 jours après la chirurgie à cause d'une fuite. Trois patients ont montré des épisodes d'entéro-colite à 6 et 9 mois post-opératoire. Il y avait une augmentation de la fréquence de la défécation (5 à 15 fois par jour) pendant 4 à 6 semaines chez tous les patients après la chirurgie. Il n'y a avait pas de constipation, pas d'incontinence, pas d'abcès de la cuff, aucune mortalité chez ces patients. La fréquence moyenne de la défécation était de 1 à 3 fois par jour après 3 mois post-opératoire. Pour la technique à ciel ouvert, le temps moyen d'opération était de 150 minutes, la longueur de l'intestin réséqué était de 29 cm. 41 patients avaient des résultats satisfaisants sans complication. Le coût de la technique ouverte était presque le double de celui du TEPT (6300 contre 3200 Livres).

Conclusion

L'abaissement transanal endo-rectal est caractérisé par un temps opératoire court, une moindre hémorragie, une durée d'hospitalisation plus courte, une moindre morbidité et une récupération qui est égale à celle de la chirurgie à ciel ouvert. Les hasards et les complications associés avec la laparotomie et la colostomie peuvent être évités par une technique en un temps pour les maladies de Hirschsprung limitées à la zone recto-sigmoïdienne (70 - 80 %). Une suivi intensif à plus long terme est necéssaire pour apprécier la continence et la fonction sexuelle.

Resumen

Objetivo

Evaluar las indicaciones, resultados y complicaciones del descenso endorrecal transanal (TEPT) en el tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung rectosigmoidea (HD) comparados con la técnica abierta.

Pacientes y Métodos

Entre noviembre de 1998 y marzo del 2002 realizamos 68 TEPT en lactantes y niños de edades que oscilaron entre 6 días y 13 años. El diagnóstico primario en todos fue el de enfermedad de Hirschsprung limitada a la región rectosigmoidea. Todos se operaron sin colostomía excepto uno. El seguimiento varió entre 6 y 46 meses (media 32). Los pacientes se compararon con 50 que habían sufrido un descenso abierto por HD durante el periodo comprendido entre noviembre del 95 y octubre del 98.

Resultados y Complicaciones

El tiempo operatorio medio para TEPT fue de 90 minutos y la longitud media del intestino resecado 25 cm. En 62 pacientes los resultados fueron satisfactorios sin complicaciones. Se requirió transfusión solamente en 11, la recuperación fue rápida y los niños solicitaron alimentación oral a partir de las 24 h comenzándose la misma en las primeras 48 h. Un niño requirió una laparotomía durante el procedimiento debido a una lesión de la uretra. En dos hizo falta una colostomía 3 y 5 días después de la operación por dehiscencia de anastomosis. Tres niños sufrieron crisis de enterocolitis entre 6 y 9 meses tras la operación. Hubo un aumento de la frecuencia defecatoria (de 5 a 15 veces al día) durante la 4 - 6 semanas tras la cirugía en todos los casos. No hubo estreñimiento, incontinencia ni abscesos del manguito y tampoco hubo mortalidad en ninguno de estos pacientes. La frecuencia media de defecación fue de 1 a 3 veces al día tres meses después de la intervención. Para el grupo operado con la técnica abierta el tiempo operatorio medio fue de 150 minutos, la longitud del segmento resecado fue de 29 cm. Cuarenta y un pacientes tuvieron resultados satisfactorios sin complicaciones. El coste de la técnica abierta fue casi el doble que el de la TEPT (6300 vs. 3200 libras).

Conclusión

El descenso endorrectal transanal se caracteriza por un tiempo operatorio más corto, menos hemorragia, menos estancia hospitalaria, menos morbilidad y más rápida recuperación que los procedimientos abiertos. Los riesgos y la morbilidad asociados con la laparotomía y la colostomía pueden ser evitados con una técnica en un tiempo en la enfermedad de Hirschsprung limitada al rectosigma (70 - 80 % de los casos). Se requiere un seguimiento cuidadoso a largo plazo sobre la continencia y la función sexual.

Zusammenfassung

Ziel der Studie

In der Studie werden die Indikationen, Ergebnisse und Komplikationen des transanalen, endorektalen Durchzuges (TEPT) zur Behandlung der rektosigmoidalen Hirschsprungschen Erkrankung mit den Ergebnissen des offenen Vorgehens verglichen.

Patienten und Methoden

Im Zeitraum von November 1998 bis März 2002 wurde bei 68 Kindern ein transanaler, endorektaler Durchzug durchgeführt. Das Alter der Patienten schwankte zwischen 6 Tagen und 13 Jahren. Die primäre Diagnose aller 68 Patienten war Morbus Hirschsprung, der jedoch auf den rektosigmoidalen Bereich begrenzt war. Bei allen Kindern wurde der Eingriff ohne präoperative Kolostomie durchgeführt, ein Patient ausgenommen. Der Nachuntersuchungszeitraum schwankte zwischen 6 und 46 Monaten (Durchschnitt: 32 Monate). Dieses Kollektiv wurde mit 50 Patienten verglichen, die im Zeitraum von 1995 - 1998 mit einem klassischen offenen endorektalen Durchzug nach Soave behandelt wurden.

Ergebnisse und Komplikationen

In der transanalen Gruppe lag die durchschnittliche Operationszeit bei 90 Minuten, die durchschnittliche Länge des resezierten Darmes betrug 25 cm. 62 Patienten zeigten befriedigende Operationsergebnisse ohne Komplikationen. Eine Bluttransfusion war nur bei 11 Patienten notwendig. Die Erholungszeit war schnell und die Patienten waren bereits nach 24 Stunden hungrig. Nach 48 Stunden konnte man bereits mit der oralen Ernährung beginnen. Nur bei einem Patienten musste vom transanalen endorektalen Durchzug auf eine Laparotomie umgestiegen werden, da es zu einer Verletzung der Urethra gekommen war. Zwei Kinder benötigten eine Kolostomie am 3. und 5. Tag wegen einer Nahtinsuffizienz. Postoperativ kam es bei 3 Patienten im 6. - 9. postoperativen Monat zu enterokolitischen Schüben. Alle Patienten zeigten 4 - 6 Wochen nach der Operation eine erhöhte Stuhlfrequenz von 5 - 15 Entleerungen täglich. In keinem Fall waren eine Obstipation, Stuhlinkontinenz oder ein Muskelmantelabszess zu beobachten. Es kam zu keinem Todesfall. Drei Monate nach der Operation betrugen die Defäkationsintervalle 1 - 3/Tage. Hingegen betrug beim klassischen Soave die Operationszeit durchschnittlich 150 Minuten, die Länge des resezierten Segmentes 29 cm. Hier wiesen 41 von 50 Patienten befriedigende Ergebnisse ohne Komplikationen auf. Die Kosten bei der Laparotomie waren jedoch doppelt so hoch wie bei dem transanalen endorektalen Durchzug (6300 gegenüber 3200 Pfund).

Schlussfolgerungen

Der transanale endorektale Durchzug ist charakterisiert durch eine geringere Operationszeit, geringere Blutungsneigung, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, eine geringe Morbidität und schnellere Wiederherstellung des Patienten als der klassische Soave. Diese Probleme und die erhöhte Morbidität, die mit Laparotomie und Kolostomie verbunden sind, können durch die einseitige Technik verhindert werden, allerdings nur, wenn die Operation auf die Resektion des klassischen Morbus Hirschsprung am rektosigmoidalen Übergang (70 - 80 % der Fälle) beschränkt bleibt. Langzeitergebnisse über die Kontinenzentwicklung und die Sexualfunktion müssen noch abgewartet werden.

Key words

Hirschsprung's disease - aganglionosis - pull-through - transanal · endorectal

Mots-clés

Maladie de Hirschsprung - aganglionose - abaissement - transanal - endorectal

Palabras clave

Enfernedad de Hirschsprung - aganglionosis - descenso - transanal - endorrectal

Schlüsselwörter

Morbus Hirschsprung - Aganglionose - transanaler endorektaler Durchzug

References

• 1 Albanese C T, Jennings R W, Smith B. et al . Perineal one-stage pull-through for Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1999;  34 377-380
• 2 Boley S J. New modification of the surgical treatment of Hirschsprung's disease.  Surgery. 1964;  56 1015-1017
• 3 Carcassonne M, Morisson-Lacombe G, Le Tourneau J N. Primary corrective operation without decompression in infants less than three months of age with Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1982;  17 241-243
• 4 Curran T J, Raffensperger J G. The feasibility of laparoscopic Swenson pull-through.  J Pediatr Surg. 1994;  29 1273-1275
• 5 De la Torre-Mondragón L, Ortega-Salgado J A. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1998;  33 1283-1286
• 6 De la Torre M L, Torres M T. Enfermedad de Hirschsprung. Estudio de 50 casos. Problemas de diagnóstico trataminento en México.  Acta Pediatr Méx. 1999;  20 273-279
• 7 De la Torre L, Ortega A. Transanal versus open endorectal pull-through for Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 2000;  35 1630-1632
• 8 Gao Y, Li G, Zhang X. et al . Primary transanal rectosigmoidectomy for Hirschsprung's disease: preliminary results in the intial 33 cases.  J Pediatr Surg. 2001;  36 1816
• 9 Garrard C L, Clements R H, Nanney L. et al . Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery.  Surg Endosc. 1999;  13 10-13
• 10 Georgeson K E, Fuenfer M M, Hardin W D. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung's disease in infants and children.  J Pediatr Surg. 1995;  30 1017-1022
• 11 Jona J Z, Cohen R D, Georgeson K E. et al . Laparoscopic pull-through procedure for Hirschsprung's disease.  Semin Pediatr Surg. 1998;  7 228-231
• 12 Kleinhhaus S, Boley S J, Sheron M. et al . Hirschsprung's disease: A survey of the members of the surgical section of the American Academy of Pediatrics.  J Pediatr Surg. 1979;  14 588-597
• 13 Langer J C, Minkes R K, Mazziotti M V. et al . Transanal one-stage Soave procedure for infants with Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1999;  34 148-152
• 14 Langer J C, Seifert M, Minkes R K. One-stage Soave pull-through for Hirschsprung's disease: A comparison of the transanal vs. open approaches.  J Pediatr Surg. 2000;  35 820-822
• 15 Marty T L, Seo T, Matlak M E. et al . Gastrointestinal function after surgical correction of Hirschsprung's disease: Long-term follow-up in 135 patients.  J Pediatr Surg. 1995;  30 655-658
• 16 Moore S W, Albertyn R, Cywes S. Clinical outcome and long-term quality of life after surgical correction of Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1996;  31 1496-1502
• 17 Morikawa Y, Hoshino K, Matsumura K, Yoshioka S. et al . Extra-anal mucosectomy: Laparoscopic-assisted endorectal pull-through using a prolapsing technique.  J Pediatr Surg. 1998;  33 1679-1681
• 18 Ramesh J C, Ramanujam T M, Yik Y I. et al . Management of Hirschsprung's disease with reference to one-stage pull-through without colostomy.  J Pediatr Surg. 1999;  34 1691-1694
• 19 Saltzman D A, Telander M J, Brennom W S. et al . Transanal mucosectomy: A modification of the Soave procedure for Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1996;  31 1272-1275
• 20 Smith B M, Steiner R B, Lobe T E. Laparoscopic Duhamel pull-through procedure for Hirschsprung's disease in childhood.  J Laparoendosc Surg. 1994;  4 273-276
• 21 So H B, Schwartz D L, Becker J M. et al . Endorectal pull-through without preliminary colostomy in neonates with Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1980;  15 470-471
• 22 Soave F. Hirschsprung's disease. A new surgical technique.  Arch Dis Child. 1964;  39 11-124
• 23 Swenson O. Hirschsprung's disease: A review.  Pediatrics. 2002;  109 914-918
• 24 Teitelbaum D H, Drongwski R A, Chamberlain J N. et al . Long-term stooling patterns in infants undergoing primary endorectal pull-through for Hirschsprung's disease.  J Pediatr Surg. 1997;  32 1049-1052
• 25 Teitelbaum D H, Cilley R E, Sherman N J. A decade of experience with the primary pull-through for Hirschsprung disease in the newborn period.  Annals of Surgery. 2000;  232 372-380
• 26 Van Leeuwen K, Teitelbaum D H, Elhalaby E, Coran A. Long-term follow-up of redo pull-through procedures for Hirschsprung's disease: Efficacy of the endorectal pull-through.  J Pediatr Surg. 2000;  35 829-834