Kommentar zum Leserbrief: One-stop-shopping bei Pulmonalarterienembolie?

Wie erwartet hat das Editorial zum Thema Pulmonalemboliediagnostik Leserreaktionen hervorgerufen [1]. Dr. Blank hat sich in einem Leserbrief ablehnend zur CT-Phlebographie im Anschluss an eine CTA der Lungenarterien geäußert. Im Editorial wurde die CT-Phlebographie bewusst erwähnt, aber aufgrund derzeit noch unzureichender wissenschaftlicher Evaluierung im Unterschenkelbereich habe ich diese nicht als primäres Diagnostikum zur Erfassung einer Beinvenenthrombose propagiert.

Nach dem derzeitigen Erfahrungsstand bin ich der Meinung, dass die Beinvenensonographie die primäre Methode zum Thrombosenachweis ist. Zu bedenken ist allerdings, bei allen methodischen Vorteilen des Ultraschalls, wie Kosten, Verfügbarkeit und fehlender ionisierender Strahlung, dass die Phlebosonographie im Unterschenkelbereich eine sehr stark untersucherabhängige Sensitivität von 50 - 95 % aufweist [2] [3]. Auch die Beckenvenen sind häufig sonographisch überlagerungsbedingt eingeschränkt beurteilbar. Im Beckenbereich können zum Teil nur komplett okkludierende Thrombosen, indirekt dopplersonographisch, ausgeschlossen werden. Bei unklaren sonographischen Ergebnissen oder eingeschränkten Untersuchungsbedingungen infolge von Ödemen, Entzündungen, offenen Wunden oder ausgeprägter Adipositas könnte der CT-Phlebographie im Anschluss an eine CTA der Pulmonalarterien durchaus ein klinischer Stellenwert zukommen. Wie schon im Editorial erwähnt, sind weder in der Embolie- noch in der Thrombosediagnostik apodiktische Aussagen empfehlenswert, da oft kein Referenzstandard vorhanden ist.

Dass die Radiologie ein zuweisungsgebundenes Fach ist, erscheint mir nicht sonderlich erwähnenswert. Kollege Blank sieht die Pulmonaldiagnostik aus der Sicht eines Internisten mit universellem abteilungsinternem Ultraschallzugang. Gerade die Pulmonalembolie tritt häufig auch postoperativ auf. Chirurgische Fächer führen im Allgemeinen nur ihre fachspezifische sonographische Diagnostik durch. Von diesen Fächern wird der Patient zur Emboliediagnostik überwiegend an die Radiologie und/oder Nuklearmedizin zugewiesen. Eine Spiral CT ist in österreichischen Akutkrankenhäusern zumeist rund um die Uhr verfügbar. Ein prinzipieller Vorteil der CT in der Pulmonalemboliediagnostik ist, dass der Embolus direkt dargestellt werden kann und indirekte Zeichen (zum Beispiel ein nachgeschalteter Infarkt beziehungsweise Minderbelüftung) zusätzlich als Kriterium angewendet werden können. Diese indirekten Zeichen weisen meiner Ansicht nach aber nur eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität auf. Diese persönlichen Erfahrungen habe ich im Editorial versucht darzustellen. Zudem sind computertomographisch alle Lungenabschnitte überlagerungsfrei beurteilbar und es können einige wichtige Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes erfasst werden. Erste Ergebnisse in der verbesserten Subsegmentdarstellung der Pulmonalarterien mittels Multislice-CT liegen nunmehr ebenfalls schon vor [4].

Zum Terminus „One-stop-shopping“: Natürlich shoppen weder Ärzte noch Patienten im Rahmen der Diagnostik. In der angelsächsischen Literatur ist dieser Ausdruck für ein bildgebendes Verfahren, das alle relevanten Fragestellungen mit einer Untersuchung beantworten kann, durchaus gebräuchlich. Teilweise wird auch der Begriff „One-stop-strategy“ verwendet. Wir alle wissen, was damit gemeint ist.

Literatur

• 1 Gritzmann N. One-stop-shopping bei Pulmonalarterienembolie.  Ultraschall in Med. 2002;  23 365-366
• 2 Stiegler H, Habscheid W, Ludwig M. Leitlinien zur Diagnostik der tiefen Becken-/Beinvenenthrombose.  Ultraschall in Med . 2002;  23 274-278
• 3 Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher Th, Gritzmann N. Sonographic diagnosis of thrombosis of the calf muscle veins and the relation to pulmonary embolism.  Ultraschall in Med. 2000;  21 66-72
• 4 Remy-Jardin M, Illie-Leblond I, Szapiro D, Ghaye B, Cotte L, Mastora I, Delannoy V, Remy J. CT angiography of pulmonary embolism in patients with underlying respiratory disease: Impact of multislice CT on image quality and negative predictive value.  Eur Radiol. 2002;  12 1971-1978