Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin - Ein neues Gebiet - ein neues Fach?

Der 106. Deutsche Ärztetag hat in Köln den »Rostocker Kompromiss« festgeschrieben:

Künftig wird die primärärztliche Versorgung durch den einheitlich fünfjährig curricular weitergebildeten Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin geleistet.

Doch dieser mit tragfähiger Mehrheit gefasste Beschluss ist nur als Etappenziel zu werten. Die Umsetzung der Weiterbildungszeiten und die Ausgestaltung der Weiterbildungsinhalte verlangen nach einer meinungsbildenden internen und externen Diskussion. Hierzu sind sowohl Gespräche mit den beteiligten Berufsverbänden und Fachgesellschaften als auch mit den Landesärztekammern erforderlich. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) möchte den diesbezüglichen Entscheidungsprozess durch konzeptionelle und strategische Überlegungen anstoßen und fördern.

Das Fach Allgemeinmedizin hat seine identitätsstiftenden Charakteristika jüngst neu definiert (DEGAM-Kongress 2002, Koblenz). Die breite Zuständigkeit, die Spezifität des diagnostischen und therapeutischen Ansatzes, bei dem medizinische, psychische und sozio-kulturelle Aspekte des Krankseins berücksichtigt werden, sowie die Dauer und Kontinuität der Patientenversorgung zeichnen die Allgemeinmedizin als das Fach des Generalisten aus. Sie umfasst das Kranksein ebenso wie das Gesundsein; die Vorgehensweise ist gleichermaßen personen- und krankheitsbezogen. Das Versorgungsspektrum reicht dabei von der Prävention bis zur palliativen Begleitung unheilbar Kranker. Die Fachdefinition geht auch auf die besondere Arbeitsweise des Allgemeinarztes ein, die sich aus den Besonderheiten des ambulanten Arbeitens im so genannten Niedrig-Prävalenz-Bereich ergibt: Diagnostische und therapeutische Maßnahmen begründen sich vor dem Hintergrund eines hermeneutischen Fallverständnisses, das selbst wieder auf einer kontinuierlichen Arzt-Patienten-Beziehung und der erlebten Anamnese basiert. Der hausärztliche Internist hat in der Vergangenheit einen wesentlichen Teil der hier beschriebenen Aufgaben nach weitgehend gleichen Gesetzmäßigkeiten erfüllt. Das Moment der breiten Zuständigkeit des Generalisten machte jedoch einen wesentlichen Unterschied im Versorgungsauftrag aus. Dennoch ist die Nähe zwischen hausärztlichem Internist und Allgemeinarzt immer erkennbar gewesen. Daneben stand und steht der Internist als Spezialist, der eine eigene Betreuungsaufgabe und Arbeitsweise hat: Hier ist - gewissermaßen als Kontrapunkt - die Fokussierung auf eine Fragestellung das wesentliche Charakteristikum. An den Hochschulen unterrichten Spezialisten der Inneren Medizin nebeneinander, um das Gesamtbild der Inneren Medizin darzustellen. Faktisch handelt es sich dabei um ein Bündel von Schwerpunkten, die unter dem gemeinsamen Nenner der »Inneren Erkrankungen« firmieren. Damit wird an den Hochschulen effektiv dargestellt, was in der Mehrzahl anderer Staaten seit Jahrzehnten Standard ist: Internistische Spezialdisziplinen werden durch das Fach Innere Medizin wohl als konzeptionelle, nicht aber als inhaltliche oder versorgungsrelevante Einheit zusammengehalten. In den letzten Jahren wurde dieser Prozess in Deutschland auch im ambulanten Versorgungsbereich zunehmend nachvollzogen: Patienten konsultierten bevorzugt internistische Spezialisten. Hausärzte, also Generalisten, überweisen sehr häufig an Internisten, dabei aber aufgrund spezialistischer Fragestellungen ganz überwiegend an die internistischen Schwerpunktdisziplinen. Nach der neuen Weiterbildungsordnung mit einerseits dem »Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin« und andererseits dem »Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie« etc. werden die Fächer Innere Medizin und Allgemeinmedizin als jeweils eigenes Konzept weiterbestehen. Als Versorgungsstruktur wird es zukünftig jedoch nur noch die jeweiligen internistischen Schwerpunkte einerseits und das Fach des Generalisten mit einem verstärkten internistischen Weiterbildungsanteil andererseits geben. Der Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin wird im ambulanten Bereich - wie bisher - als Hausarzt tätig sein. Er wird aber auch als Generalist im stationären Bereich, insbesondere in kleineren und mittelgroßen Krankenhäusern (Grund- und Regelversorgung) fungieren. Für die Tätigkeit im Krankenhaus wird dafür eine eher »generalistisch-internistische« Expertenschaft durch Weiterbildungsabschnitte zu erwerben sein, die über die Pflichtzeit der Facharztweiterbildung hinausgehen. Für die Ausgestaltung der neuen Weiterbildung stehen mehrere Aufgaben an: - Ausgestaltung der internistischen Weiterbildung im stationären Bereich (2-3 Jahre); - Konzeptionelle Gestaltung der 80-Stunden-Kursweiterbildung »psychosomatische Grundversorgung«, die insbesondere mehr als bisher allgemeinmedizinisch-generalistische Aspekte berücksichtigen sollte; - Strukturierung der Facharzt-Prüfung unter Berücksichtigung der neuen Facharzt-Konzeption; - Rahmenvorgaben für die Anerkennung der halbjährigen Weiterbildungszeit »Chirurgie« (die sowohl in chirurgischen als auch in allgemeinmedizinischen Praxen mit entsprechendem Leistungspektrum zu absolvieren sein sollte). Entsprechende konzeptionelle Diskussionen sind sowohl fachintern als auch mit den Landesärztekammern zu führen. Bei den unter 5. genannten Aufgaben sollten wir als Allgemeinärzte gemeinsam mit den hausärztlichen Internisten die erforderliche Diskussion vorantreiben. Hierzu wird vorgeschlagen, dass auf übergeordneter (d.h. DEGAM)-Ebene die Gespräche begonnen werden, um dann zu Empfehlungen an die Landesärztekammern zu kommen. Dazu wiederum wird geplant, eine Arbeitsgruppe zu bilden, deren Kern die Sektion »Weiter- und Fortbildung« ausmacht. Dies wird notwendig, weil die hausärztlichen Internisten bisher im Bereich der Weiterbildung über keine weitreichende Erfahrung verfügen. Auf der berufspolitischen Ebene hat der BDA mit seiner Umbenennung in »Hausärzteverband« deutlich gemacht, dass er die organisatorische »Heimat« für den Versorgungssektor des neuen Hausarztes sein wird. Für die Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Gesellschaft sind zwei Wege vorstellbar: Sie firmiert unter dem Titel »Deutsche Gesellschaft für hausärztliche Medizin« oder behält den bisherigen Titel unter zunehmender Aufnahme hausärztlicher Internisten bei. Da sich an der inhaltlichen Konzeption aufgrund der neuen Hausarzt-Definition in der WBO (»Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin«) ebenso wenig Wesentliches ändert wie an der spezifischen Ausrichtung des Gebietes, erscheint die zweite Lösung sachlich gerechtfertigt. Aus atmosphärisch-taktischen Gründen könnte man aber durchaus auch der ersten Variante zuneigen. Das DEGAM-Präsidium wird in Zusammenarbeit mit den Sektionen »Weiter- und Fortbildung« sowie »Versorgung« in den nächsten Monaten einen detaillierten Vorschlag erarbeiten, der in der Mitgliederversammlung im September vorgestellt und gegebenenfalls abgestimmt wird.