Stellenwert der Opioide bei der Therapie neuropathischer Schmerzen

Zusammenfassung

Der neuropathische Schmerz entsteht per definitionem durch eine Funktionsstörung peripherer afferenter und/oder efferenter oder zentraler Axone unabhängig von deren Ursache. Etablierte medikamentöse Therapieverfahren mit trizyklischen Antidepressiva und Ionenkanalblockern erreichen bei numbers-needed-to-treat zwischen 2 und 3,7 nur bei bis zu 50 % der Patienten eine suffiziente Schmerzkontrolle. Der Einsatz von Opioiden bei neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer eskalierenden Therapiestrategie wurde bisher kontrovers diskutiert. Neuere Studien zeigen eine Wirksamkeit von Opiaten und Opioiden bei dieser Indikation, die der der etablierten Medikamente ebenbürtig ist. Die hier dargestellte Analyse von acht randomisierten und kontrollierten Untersuchungen mit oraler Gabe von Opioiden und Opiaten ergab eine mittlere number-needed-to-treat von 2,98 (Standardabweichung 0,93). Viele Studien konnten eine Verbesserung der Alltagsfunktionen unter der Therapie nachweisen, im Gegensatz zu trizyklischen Antidepressiva scheint es nicht zu einer kognitiven Beeinträchtigung zu kommen. Damit stellen Opioide und Opiate eine wichtige therapeutische Option zur erfolgreichen Behandlung neurogener Schmerzsyndrome dar. Spezifische Therapiekomplikationen müssen beachtet werden. Der Patient muss über Vor- und Nachteile des Therapiekonzeptes aufgeklärt werden, einschließlich dem substanzbedingten Auftreten einer körperlichen Abhängigkeit. Das bei den meisten Patienten zu beobachtende Auftreten unerwünschter Wirkungen mit Übelkeit, Obstipation, Sedierung, Schwindel und Juckreiz bei unterschiedlich starker Ausprägung muss ggf. therapeutisch gemildert werden. Diese führen deutlich häufiger als bei Therapien mit trizyklischen Antidepressiva oder Ionenkanalblockern zum Therapieabbruch. Dabei liegen die Abbruchquoten bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen niedriger als bei anderen Schmerzindikationen, was am ehesten an den im Vergleich deutlich niedrigeren Tagesdosen mit Äquivalenzdosen zwischen 15 und 40 mg Morphin pro Tag liegt. Eine Toleranzentwicklung mit Wirkverlust und subsequenter Dosissteigerung wurde bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen bisher nicht beobachtet. Patienten mit Suchtanamnese sind für diesen Therapieansatz wegen des prinzipiellen Suchtpotenzials nicht geeignet und müssen im Vorfeld zuverlässig identifiziert werden. Geeigneten Patienten mit neuropathischen Schmerzen darf damit auch nach Kriterien der evidence-based medicine die Anwendung von Opiaten und Opioiden nicht vorenthalten werden.

Abstract

Neuropathic pain is defined as a pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the peripheral and/or central nervous system independent of the single cause. Accepted pharmacological therapy with tricyclic antidepressants and ion-channel-blocker enable satisfactory pain control only in up to 50 % of patients considering the numbers-needed-to-treat between 2 und 3.7. The use of opioids in an escalating therapeutic strategy in neuropathic pain is controversially discussed. Recent studies demonstrate an efficacy of opioids in these patients, which is similar to established drugs. In this analysis of eight randomized controlled trials with oral opioids a mean number-needed-to-treat of 2.98 was found (standard error 0.93). Many of these studies showed an improvement of disability und social funcitoning scores. In contrast to tricyclic antidepressants no impact on cognitive function was found. Therefore opioids are an important option for the successful therapy of neuropathic pain syndroms. Specific issues in the use of opioids must be observed. The patient must give informed consent to advantages and disadvantages of this approach, including the physical dependency which is immanent in opioids. Side effects like nausea, constipation, sedation, dizziness and pruritus occur in most patients to variable degree and must be treated if necessary. They cause discontinuation of therapy more frequently than tricyclic antidepressants or ion-channel-blocker. Overall the discontinuation rate is lower than in other pain syndromes treated with opioids, which is most likely due to the lower mean daily dosages of an equivalent of 15 to 40 mg morphine necessary. The development tolerance with loss of efficacy and subsequent increase in dose was not observed in patients with neuropathic pain. Patients with a history of addiction must be excluded from the use of opioids before therapy is initiated. Therapy with opioids should not be withhold from suitable patients with neuropathic pain as also criteria of evidence-based medicine support their use.

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