Totale mesometriale Resektion (TMMR) - operative Therapie des Zervixkarzinoms auf der Grundlage einer aus der Embryonal- und Fetalentwicklung abgeleiteten chirurgischen Anatomie

Zusammenfassung

Fragestellung

Die totale mesometriale Resektion ist charakterisiert durch (1) die En-bloc-Resektion des Uterus, der proximalen Vagina und des Mesometriums als einer aus der Embryonal- und Fetalentwicklung abgeleiteten Gewebeeinheit, (2) die Absetzung der rektouterinen subperitonealen Bindegewebsverdichtungen unmittelbar oberhalb des freigelegten Plexus hypogastricus inferior und (3) die erweiterte pelvine/paraaortale Lymphknotendissektion unter Erhalt des Plexus hypogastricus superior.

Patienten und Methoden

Die operative Therapie des Zervixkarzinoms der FIGO-Stadien IB, IIA und in ausgewählten Fällen IIB mit TMMR wird seit 7/1998 in einer kontrollierten prospektiven klinischen Studie mit den Endpunkten Tumorkontrolle und behandlungsbedingte Morbidität evaluiert. Bis 12/2002 wurden 78 Patientinnen, die an Zervixkarzinomen der Stadien pT1b1 (n = 52), pT1b2 (n = 10), pT2a (n = 3), pT2 b (n = 13) erkrankt waren, mit TMMR ohne adjuvante Strahlentherapie behandelt.

Ergebnisse

52 % der Patientinnen wiesen histopathologische Risikofaktoren auf. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 26 (4 - 57) Monaten kam es bei insgesamt 6 Patientinnen zum Tumorrückfall. Zwei Patientinnen hatten Lokalrezidive, bei zwei Patientinnen traten gleichzeitig lokoregionäre Rezidive und Fernmetastasen auf, bei zwei Patientinnen waren zum Zeitpunkt des Tumorrückfalls nur Fernmetastasen nachweisbar. Drei Patientinnen sind an ihrer Krebserkrankung verstorben. Komplikationen der Schweregrade 1 und 2 ereigneten sich 21- bzw. 5-mal, keine Patientin entwickelte Grad-3- oder -4-Komplikationen. Schwere Beeinträchtigungen der Urethrovesikal-, Vulvovaginal- oder Anorektalfunktionen wurden nicht festgestellt.

Schlussfolgerung

Die bisherigen Ergebnisse der totalen mesometrialen Resektion bei der Behandlung von Patientinnen mit Zervixkarzinom der FIGO-Stadien IB und IIA sind günstig. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit der Tumorkontrolle und der minimalen behandlungsbedingten Morbidität kann eine Verbesserung des therapeutischen Index erwartet werden.

Abstract

Purpose

Total mesometrial resection (TMMR) is characterized by (i) the en bloc resection of the uterus, proximal vagina and mesometrium as a developmentally defined entity, (ii) transection of the rectouterine dense subperitoneal connective tissue above the level of the exposed inferior hypogastric plexus, and (iii) extended pelvic/periaortic lymph node dissection preserving the superior hypogastric plexus.

Patients and Methods

Since 7/1998 we prospectively studied the outcome in patients treated with TMMR for cervical carcinoma FIGO stages IB, IIA and selected IIB with respect to tumor control and treatment-related morbidity. By 7/2002 78 patients with cervical cancer stages pT1b1 (n = 52), pT1b2 (n = 10), pT2a (n = 3), pT2 b (n = 13) underwent TMMR without adjuvant radiation.

Results

52 % of the patients exhibited histopathological high risk factors. At a median observation period of 26 months (4 - 57 months) two patients relapsed locally, two patients developed pelvic and distant metastases and two patients had only distant recurrences. Three patients died from disease. Grade 1 and 2 complications occurred 21 resp. 5 times, no patient had grade 3 or 4 complications. No severe long-term impairment of pelvic visceral functions related to autonomic nerve damage was detected.

Conclusion

Based on these preliminary results TMMR has a promising therapeutic index with a high probability of locoregional control at minimal short and long-term morbidity.

Schlüsselwörter

Radikale Hysterektomie - Zervixkarzinom - Mesometrium - Nervenschonung - Embryonal- und Fetalentwicklung

Key words

Radical hysterectomy - cervical carcinoma - mesometrium - autonomic nerve preservation - development

Literatur

• 1 Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri (based on 500 operative cases).  Am J Obstet Dis Women Child. 1912;  66 169-232
• 2 Meigs V J. Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymph node dissections: A report of 100 patients operated on five or more years ago.  Am J Obstet Gynecol. 1951;  62 854-870
• 3 Hellebrekers B WJ, Zwinderman A H, Kenter G G, Peters A AW, Snijders-Keilholz A, Graziosi G CM, Fleurens G J, Trimbos J B. Surgically-treated early cervical cancer: Prognostic factors and the significance of depth of tumor invasion.  Int J Gynecol Cancer. 1999;  9 212-219
• 4 Sedlis A, Bundy B N, Rotman M Z, Lentz S S, Muderspach L I, Zaino R J. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a gynecologic oncology group study.  Gynecol Oncol. 1999;  73 177-183
• 5 Peters W A, Liu P Y, Barrett R J, Stack R J, Monk B J, Berek J S, Souhami L, Girgsby P, Gordon W, Alberts D S. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix.  J Clin Oncol. 2000;  18 1606-1613
• 6 Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, Favini G, Ferri L, Mangioni C. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer.  Lancet. 1997;  350 535-540
• 7 Low J A, Mauger G M, Carmichael J A. The effect of Wertheim hysterectomy upon bladder and urethral function.  Am J Obstet Gynecol. 1981;  139 826-834
• 8 Sekido N, Kawai K, Akaza H. Lower urinary tract dysfunction as persistent complication of radical hysterectomy.  Int J Urol. 1997;  4 259-264
• 9 Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman P W, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer.  N Engl J Med. 1999;  340 1383-1389
• 10 Barnes W, Waggoner S, Delgado G, Maher K, Potkul R, Barter J, Benjamin S. Manometric characterization of rectal dysfunction following radical hysterectomy.  Gynecol Oncol. 1991;  42 116-119
• 11 Heald R J, Husband E M, Ryall R DH. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence?.  Br J Surg. 1982;  69 613-616
• 12 Enker W E. Potency, cure, and local control in the operative treatment of rectal cancer.  Arch Surg. 1992;  127 1396-1402
• 13 Höckel M, Konerding M A, Heußel C P. Liposuction-assisted nerve-sparing extended radical hysterectomy: Oncologic rationale, surgical anatomy, and feasibility study.  Am J Obstet Gynecol. 1998;  178 971-976
• 14 Höckel M, Wolff W, Schmidt W, Spanel-Borowski K. Nervenschonende radikale Hysterektomie. I. Anatomische Grundlagen und Operationstechnik.  Geburtsh Frauenheilk. 2000;  60 314-319
• 15 Höckel M, Naumann G, Alexander H, Horn L C, Fischer U, Schmidt F, Heußel C P. Nervenschonende radikale Hysterektomie. II. Erfahrungsbericht nach 3 Jahren.  Geburtsh Frauenheilk. 2000;  60 320-325
• 16 Höckel M. Totale mesometriale Resektion: Nervenschonende erweitert radikale abdominale Hysterektomie.  Zentralbl Gynäkol. 2001;  123 245-249
• 17 Höckel M, Horn L-C, Hentschel B, Höckel S, Naumann G. Total mesometrial resection: High resolution nerve-sparing radical hysterectomy based on developmentally defined surgical anatomy.  Int J Gynecol Cancer. 2003;  in press
• 18 Chassagne D, Sismondi P, Horiot J C, Sinistrero G, Bey P, Zola P, Pernot M, Gerbaulet A, Kunkler I, Michael G. A glossary for reporting complications of treatment in gynecological cancers.  Radiother Oncol. 1993;  26 195-202
• 19 Kurman R J, Amin and the Members of the Cancer Committee M B. College of American Pathologists . Protocol for the examination of the specimens from patients with carcinomas of the cervix. A basis for checklists.  Arch Pathol Lab Med. 1999;  123 55-61
• 20 Nezhat C R, Burrell M O, Nezhat F R, Benigno B B, Welander C E. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection.  Am J Obstet Gynecol. 1992;  166 864-865
• 21 Dargent D, Brun J L, Roy M, Rémy I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer.  Gynecol Oncol (abstract). 1994;  52 105
• 22 Hertel H, Possover M, Krause N, Kühne-Held R, Schneider A. Fertilität nach radikaler Trachelektomie bei Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom.  Geburtsh Frauenheilk. 2001;  61 117-120
• 23 Williams P L, Warwick R, Dyson M, Bannister L H. Gray's Anatomy. 2nd ed. New York; Churchill Livingstone 1989
• 24 Fritsch H. The connective tissue sheath of uterus and vagina in the human female fetus.  Ann Anat. 1992;  174 261-266
• 25 O'Rahilly R, Müller F. Human Embryology and Teratology. 3rd ed. New York; John Wiley & Sons Inc 2001
• 26 Fritsch H, Hötzinger H. Tomographical anatomy of the pelvis, visceral pelvic connective tissue, and its compartments.  Clin Anat. 1995;  8 17-24
• 27 Fritsch H, Kühnel W. Development and distribution of adipose tissue in the human pelvis.  Early Hum Dev. 1992;  28 79-88
• 28 Sinistrero G, Sismondi P, Rumore A, Zola P. Analysis of complications of cervix carcinoma treated by radiotherapy using the Franco-Italian glossary.  Radiother Oncol. 1993;  26 203-211
• 29 Green J A, Kirwan J M, Tierney J F, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, Williams C J. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis.  Lancet. 2001;  358 781-786
• 30 Kadar N, Salbia N, Nelson J H. The frequency, causes and prevention of severe urinary dysfunction after radical hysterectomy.  Br J Obstet Gynaecol. 1983;  90 858-863
• 31 Possover M, Stöber S, Plaul K, Schneider A. Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III.  Gynecol Oncol. 2000;  79 154-157
• 32 Trimbos J B, Maas C P, Deruiter M C, Peters A AW, Kenter G G. A nerve-sparing radical hysterectomy: Guidelines and feasibility in western patients.  Int J Gynecol Cancer. 2001;  11 180-186