Abstract
Aims
Progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC, Byler's disease) is an autosomal
recessive disorder resulting in liver fibrosis/cirrhosis and liver insufficiency.
Before the 1990s, liver transplantation was the only effective therapy for these children.
During the last 12 years, two alternative methods of surgical treatment have been
proposed: partial external biliary diversion (PEBD) and ileal bypass procedure (IB),
which allow for effective elimination of bile acids accumulated in the body. In this
study, we compare the efficacy of these surgical techniques for PFIC.
Methods
During the last 20 years, we have treated 52 children with PFIC. PEBD was done in
21 patients (since 1995), and IB in 5 patients (since 1998), transplantation was performed
in 9 patients (since 1990). The efficacy of non-transplantation surgical treatment
was assessed by patients' clinical outcome, liver biochemistry, and survival without
transplantation during a follow-up period of 12 to 48 months.
Results
In 15 out of 21 patients clinical symptoms improved after PEBD and liver function
tests normalised (blood bile acids), 1 patient had to be converted to IB due to too
high output biliary fistula, 2 patients were transplanted and 3 are considered for
transplantation. Out of the 5 children after IB, 4 improved clinically and biochemically,
but, after 12 months, symptoms recurred in 3 patients, one patient was converted successfully
to PEBD. No significant influence on growth was observed, irrespective of the type
of treatment in this group of patients.
Conclusions
PEBD is more effective than IB for the permanent improvement of symptoms of PFIC.
Ileal bypass procedure, although initially effective, does not ensure good long-term
results in more than 50 % of patients, probably due to intestinal re-absorption of
bile acids increasing over time.
Résumé
Objectifs
La cholestase intrahépatique familiale progressive (maladie de Byler) est une affection
autosomique récessive qui mène à une fibrose hépatique/cirrhose et une insuffisance
hépatocellulaire. Avant les années 1990, seule la transplantation hépatique s'avérait
efficace pour ces enfants. Depuis quelques années, deux nouveaux traitements chirurgicaux
sont proposés: une dérivation partielle biliaire externe et une dérivation iléale,
qui permettent l'élimination des acides biliaires accumulés. Nous avons comparé dans
cette étude l'efficacité des techniques chirurgicales pour la cholestase intrahépatique
familiale.
Méthodes
Depuis ces 20 dernières années nous avons traité 52 enfants atteints de la cholestase
intrahépatique familiale. Une dérivation partielle biliaire externe a été pratiquée
chez 21 patients (depuis 1995), une dérivation iléale chez cinq patients (depuis 1998)
et une transplantation hépatique chez neuf patients (depuis 1990). Nous avons évalué
l'efficacité d'un traitement chirurgical sans recours à la transplantation par le
résultat clinique, les examens hépatiques biochimiques et le taux de survie sans transplantation
pendant une période de suivi de 12 à 48 mois.
Résultats
Chez 15 patients sur 21, les symptômes cliniques se sont améliorés après une dérivation
partielle biliaire externe; les examens fonctionnels hépatiques se sont normalisés
(acides biliaires sanguins). Il a fallu realiser chez un patient un dérivation iléale
à cause d'une production de la fistule biliaire trop importante, transplanter deux
patients et en considérer trois pour une transplantation. Sur les cinq enfants subissant
une dérivation iléale, quatre ont manifesté une amélioration sur les plans clinique
et biochimique, mais après 12 mois de suivi les symptômes sont réapparus chez trois
patients et nous avons fait chez l'un d'entre eux une dérivation partielle biliaire
externe avec succès. Nous n'avons pas observé d'influence sur la croissance parmi
ces groupes de patients, sans distinction de traitement.
Conclusion
La dérivation partielle biliaire externe est plus efficace que la dérivation iléale
pour l'amélioration permanente des symptômes de la cholestase intrahépatique familiale
progressive. Malgré son efficacité initiale, la dérivation iléale n'assure pas de
bons résultats à long terme chez plus de 50 % des patients, certainement en raison
de la réabsorption intestinale des acides biliaires qui augmente avec le temps.
Resumen
Objetivo
La colestasis progresiva familiar intrahepática (PFIC) o Enfermedad Byler es un trastorno
autosómico recesivo que produce fibrosis y cirrosis hepática con insuficiencia hepática.
Antes de 1990 el transplante era la única terapia efectiva para estos niños. En los
últimos doce años se han propuesto dos métodos alternativos de tratamiento quirúrgico:
la derivación biliar parcial externa (PEBD) y el cortocircuito ileal (IB) que permiten
la eliminación eficaz de ácidos biliares acumulados en el cuerpo. En este estudio
comparamos la eficacia de estas técnicas quirúrgicas para PF y C.
Métodos
Durante los últimos 20 años tratamos 52 niños con PFIC. Se hizo PEBD en 21 (desde
1995) y IB en 5 (desde 1998). Se trasplantaron 9 pacientes (desde 1990). La eficacia
del tratamiento quirúrgico sin transplante fue evaluada según la evolución de los
paciente, la bioquímica hepática, y la sobrevivencia sin trasplante durante un periodo
de entre 12 y 48 meses.
Resultados
En 15 de los 21 niños los síntomas clínicos mejoraron después de PEBD y las pruebas
de función hepática (ácidos biliares sanguíneos) se normalizaron. Un paciente tuvo
que ser convertido a IB debido a una fístula con demasiado flujo. Dos pacientes fueron
trasplantados y tres están en lista de trasplante. De los 5 niños tratados con IB,
4 mejoraron clínica y bioquímicamente pero tras doce meses volvieron los síntomas
en tres casos, por lo que un paciente se convirtió a PEBD. No hubo una influencia
significativa en el crecimiento dependiendo del tipo de tratamiento en estos pacientes.
Conclusiones
La PEBD es más eficaz que la IB para la mejoría permanente de los síntomas de PFIC.
Los procedimientos de cortocircuito, ileal aunque son inicialmente eficaces, no aseguran
resultados buenos a largo plazo en más del 50 % de los pacientes probablemente debido
a la reabsorción intestinal de los ácidos biliares que aumentan con el tiempo.
Zusammenfassung
Die progressive familiäre intrahepatische Cholestase (Bylersche Erkrankung) ist eine
autosomal-rezessive Krankheit, die zur Leberfibrose/-zirrhose und Leberinsuffizienz
führt. Vor 1990 war die Lebertransplantation die einzig effektive Therapie für diese
Kinder. Während der letzten 12 Jahre wurden jedoch zwei chirurgische Alternativverfahren
entwickelt: die partielle externe Gallenableitung und der Ileumbypass. Beide Verfahren
erlauben eine effektive Ausscheidung von Gallensäuren aus dem Körper. In der vorliegenden
Studie wird die Wirksamkeit dieser chirurgischen Techniken überprüft.
Methodik
Während der vergangenen 20 Jahre wurden 52 Kinder mit einer progressiven familiären
intrahepatischen Cholestase (PFIC) behandelt. Eine externe Gallenableitung wurde bei
21 Patienten (seit 1995) durchgeführt und seit 1998 bei 5 weiteren Kindern eine Ileum-Bypassoperation.
Eine Lebertransplantation erfolgte bei 9 Kindern (seit 1990). Die Effektivität des
Nichttransplantationsverfahrens wurde durch die postoperative Klinik, die Leberwerte
und die Überlebenszeit innerhalb eines 12- bis 58-Monate-Intervalls überprüft.
Ergebnisse
Die klinische Symptomatik verbesserte sich bei 15 von 21 Kindern nach externer Gallenableitung,
ebenso die Leberfunktionswerte (Abfall der Blutgallensäure-Spiegel). Bei einem Patienten
wurde auf einen ilealen Bypass umgestiegen, da die Gallenausscheidung aus der Gallenfistel
zu hoch war. Zwei Kinder wurden transplantiert, 3 erwarten eine Lebertransplantation.
Von den 5 Kindern mit einem Ileum-Bypass erholten sich 4 klinisch und biochemisch.
Die Symptome rezidivierten jedoch 12 Monate später bei 3 Kindern. Bei einem Kind musste
auf eine externe Gallenableitung umgestiegen werden. Die Behandlungsmethodik hatte
keinen Einfluss auf das Wachstum.
Schlussfolgerung
Die externe Gallenableitung erscheint effektiver zu sein als der Ileum-Bypass, insbesondere
im Hinblick auf eine dauerhafte Beseitigung der klinischen Symptome. Der Ileum-Bypass
ist zwar initial effektiv, zeigte jedoch bei mehr als 50 % der Kinder keinen bleibenden
Effekt, wahrscheinlich durch eine Absorption der Gallensäuren in der Ileumschlinge.
Key words
Progressive familial intrahepatic cholestasis - Byler's disease - surgical treatment
- biliary diversion
Mots-clés
Cholestase intrahépatique familiale progressive - maladie de Byler - traitement chirurgical
- dérivation biliaire
Palabras clave
Colestasis progresiva familiar intrahepática - enfermedad de Byler - tratamiento quirúrgico
- derivación biliar
Schlüsselwörter
Progressive familiäre intrahepatische Cholestase - Bylersche Erkrankung - chirurgische
Behandlung - Gallenableitung
