Leserbrief: Die sonographische Endometriumdicke als Prediktionsfaktor für eine Schwangerschaft in einem IVF-Programm

Leserbrief

Yaman et al. [1] beschreiben in einer prospektiven Analyse den Aussagewert der sonographisch gemessenen Endometriumdicke als Prädiktionsfaktor für das Schwangerschaftsergebnis in einem IVF-Programm. Insgesamt wurden bei 936 Zyklen transvaginale Endometriumdickenmessungen am Tag der Ovulationsinduktion durchgeführt. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass sich die Dicke des Endometriums bei Schwangeren und Nicht-Schwangeren nicht signifikant unterschied. Mittels der ROC-Kurve konnte kein Grenzwert ermittelt werden. Yaman et al. schlussfolgern, dass „mit der sonographischen Dickenmessung des Endometriums die Implantation des Embryos nicht vorhergesagt werden kann. Erst das Miteinbeziehen anderere sonographischer Parameter, wie der Doppler der A. uterina, scheint die Prediktion der Implantation ermöglichen zu können.“ In der Tat, sind weder die Endometriumdicke noch andere sonographische Parameter in der Lage, eine Implantation vorherzusagen, was viele andere Studien bereits gezeigt haben. Der positive Vorhersagewert des Schwangerschaftsergebnisses nach einer IVF-Behandlung wird sich durch sonographische Parameter wohl kaum über eine klinisch relevante Grenze steigern lassen können, da zu viele Faktoren eine Rolle spielen und man derzeit selbst bei optimalen Bedingungen keine höhere Schwangerschaftsrate als 30 - 35 % erzielt. Somit ist die Einschätzung von Yaman et al. „die Vorteile der vorzeitigen Prediktion der Schwangerschaft reduzieren sich auf die Anpassung der Anzahl der zu transferierenden Embryonen an die Implantationskriterien“ unrealistisch. Der Wert des Ultraschalls ist aber dadurch nicht gemindert. Der Stellenwert der Endometriumdicke oder anderer sonographischer Parameter liegt vielmehr in der Vorhersage der Nicht-Implantation. Der negative prädiktive Wert, d. h. die Vorhersage des Nicht-Eintretens einer Schwangerschaft, ist von großer klinischer Bedeutung und sollte in die Beratung der Patientin mit aufgenommen werden. Viele Studien haben gezeigt, dass durch sonographische Parmeter, wie z. B. der Endometriumdicke eine Implantation unterhalb bestimmter Grenzwerte unwahrscheinlich wird [2] [3] [4]. Die neuere Methode der 3D-sonographischen Volumenmessung des Endometriums scheint dabei jedoch dem konventionellen Verfahren überlegen zu sein [5]. Die 3D-Sonographie hat den Vorteil, dass sich die Messungen durch eine hohe Reproduzierbarkeit auszeichnen [6] [7]. Yaman et al. [1] konnten in ihrer Studie keinen Grenzwert ermitteln, da auch bei Endometriumdicken von 5 - 7 mm normale Schwangerschaftsraten aufgetreten waren. Leider machen die Autoren keine Aussage zur Abortrate bei den Schwangerschaften, die bei einem sehr niedrigen Endometrium eingetreten sind. Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe an Studien, die die Endometriumdicke oder andere Ultraschallparameter in bezug auf ihren prädiktiven Wert auf das Schwangerschaftsergebnis untersucht haben und die zu unterschiedlichen Schlüssen gekommen sind [1] [2] [3] [4] [8] [9] [10]. Für den klinischen Alltag ist es jedoch nicht so bedeutsam, ob sich verschiedene Parameter bei Schwangeren und Nicht-Schwangeren signifikant unterscheiden, sondern ob es, wie bereits vorher erwähnt, Grenzwerte gibt, unter denen das Eintreten einer Gravidität unwahrscheinlich wird. Bei einem frischen Embryotransfer wird man die Embryonen nicht wegen einer ungenügenden Endometriumdicke einfrieren, aber man kann versuchen, im nächsten Zyklus die Stimulation zu ändern, um so die Voraussetzungen für eine Implantation zu optimieren. Sollte dies nicht gelingen, so ist die Tatsache eines ungenügenden Endometriumaufbaus dennoch für die Beratung der Patientin wichtig, die über ihre reduzierte Erfolgsaussicht aufgeklärt werden muss. Beim Transfer kryokonservierter Embryonen spielt die Endometriumdicke jedoch eine herausragende Rolle, da man bei einer ungenügenden Schichtdicke die Embryonen nicht auftauen muss. Friedler et al. [11] konnten in einer Metaanalyse von 3558 IVF-Zyklen zeigen, dass der negativ prädiktive Wert von Ultraschallparametern wie der Endometriumdicke sehr hoch ist, was sich in der klinischen Routine täglich beweist.

Literatur

• 1 Yaman C, Ebner T, Jesacher K, Sommergruber M, Radner G, Tews G. Die sonographische Endometriumdicke als Prediktionsfaktor für eine Schwangerschaft in einem IVF-Programm.  Ultraschall. 2002;  23 256-259
• 2 Isaacs J D Jr, Wells C S, Williams D B, Odem R R, Gast M J, Strickler R C. Endometrial thickness is a valid monitoring parameter in cycles of ovulation induction with menotropins alone.  Fertil Steril. 1996;  65 262-266
• 3 Oliveira J BA, Baruffi R LR, Mauri A L, Petersen C G, Borges M C, Franco J G Jr. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme after ovarian stimulation and gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins.  Hum Reprod. 1997;  12 2515-2518
• 4 Reuter K L, Cohen S, Furey L, Baker S. Sonographic appearance of the endometrium and ovaries during cycles stimulated with human menopausal gonadotropin.  J Reprod Med. 1996;  41 509-514
• 5 Raga F, Bonilla-Musoles F, Casan E M, Klein O, Bonilla F. Assessment of endometrial volume by three-dimensional ultrasound prior to embryo transfer: clues to endometrial receptivity.  Hum Reprod. 1999;  14 2851-2854
• 6 Bordes A, Bory A M, Benchaib M, Rudugoz R C, Salle B. Reproducibility of transvaginal three-dimensional endometrial volume measurements with virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) during ovarian stimulation.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;  19 76-80
• 7 Raine-Fenning N, Campbell B, Collier J, Brincat M, Johnson I. The reproducibility of endometrial volume acquisition and measurement with the VOCAL-imaging program.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;  19 69-75
• 8 Zaidi J, Campbell S, Pittrof R, Tan S L. Endometrial thickness, morphology, vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro fertilization program.  Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;  6 191-198
• 9 de Geyter C, Schmitter M, de Geyter M, Nieschlag E, Holzgreve W, Schneider H PG. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1186 infertile women.  Fertil Steril. 2000;  73 106-113
• 10 Gentry W L, Thomas S, Critser E S. Use of endometrial measurement as an exclusion criterion for in vitro fertilization using clomiphene citrate.  J Reprod Med. 1996;  41 545-547
• 11 Friedler S, Schenker J G, Herman A, Lewin A. The role of ultrasonography in the evaluation of endometrial receptivity following assisted reproductive treatments: a critical review.  Hum Reprod Update. 1996;  2 323-335