Das Comprehensive Cohort Design als Alternative zur randomisierten kontrollierten Studie in der Rehabilitationsforschung: Vor- und Nachteile sowie Anwendung in der SARAH-Studie

Zusammenfassung

In der klinischen und rehabilitationswissenschaftlichen Forschung gilt die randomisierte Studie als Methode der Wahl, um den Effekt einer Therapie zu überprüfen. Die zufällige Zuteilung der Patienten zu den Therapiegruppen (Randomisierung) sichert die interne Validität der Ergebnisse aus dem Vergleich zwischen dem neuen Therapieansatz und der Kontrollgruppe. Die externe Validität des Ergebnisses bei der Übertragung der Studienergebnisse auf das zugrunde liegende Patientenkollektiv kann bei einer randomisierten Studie nicht immer angenommen werden, da nicht alle Patienten bereit sind, sich randomisieren zu lassen. Speziell in der Rehabilitationsforschung muss von einem Selektionseffekt ausgegangen werden, da die Patienten oft eine ausgesprochene Präferenz für eine der Therapien haben und demnach eine Randomisation verweigern. Die externe Validität kann durch den Vergleich der randomisierten Studienpatienten mit dem Kollektiv der Patienten, die die Studieneinschlusskriterien erfüllten, aber einer randomisierten Zuteilung zu einer Therapie nicht zustimmten, untersucht werden. Der Studienablauf eines Comprehensive Cohort Design (CCD) bietet gerade diese Möglichkeit, da alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, in die Studie aufgenommen werden können, auch wenn sie eine Zustimmung zur Randomisierung verweigern. Das Studiendesign, Konsequenzen für die Studienplanung und -auswertung, Vor- und Nachteile sowie die Studienplanung der SARAH-Studie (stationäre versus ambulante Rehabilitation bei Patienten nach einem akuten koronaren Herzereignis) im Reha-Forschungsverbund Ulm werden beschrieben.

Abstract

In rehabilitation research new therapies have to be evaluated within randomized trials as the best choice for proving the efficacy. Randomized controlled trials are widely accepted as the definitive method for evaluating the efficacy of new therapies. The random assignment of patients to their treatment ensures the internal validity of the comparison of new treatments with controls. Often patients in a randomized trial only represent a small proportion of the patients who satisfy the inclusion criteria of the trial. This will especially be true in rehabilitation medicine because of strong preferences of the patients for one or the other therapy. An assessment of the external validity of trial results can best be achieved by comparing the study population to the population of patients who met the eligibility criteria but did not consent to randomization. The Comprehensive Cohort Design (CCD) is designed to have the opportunity of recruiting all patients fulfilling these eligibility criteria regardless of their consent to randomisation. Advantages and disadvantages of this study design will be discussed in detail and on the example of the SARAH-study.

Randomisierte Studie - externe Validität - Comprehensive Cohort Design - Rehabilitationsforschung

Randomized controlled trial - external validity - comprehensive cohort design - rehabilitation research

Literatur

• 1 Altman D G, Schulz K F. Concealing treatment allocation in randomised trials.  British Medical Journal. 2001;  323 446-447
• 2 Armitage P. The role of randomization in clinical trials.  Statistics in Medicine. 1982;  1 345-352
• 3 Brewin C R, Bradley C. Patient preferences and randomized clinical trials.  British Medical Journal. 1989;  229 313-315
• 4 Bock J. Bestimmung des Stichprobenumfangs. München; Oldenbourg 1998
• 5 Brunner E, Hilgers R, Neumann N. Selection bias and randomized consent design (Letter to the Editor).  Journal of Chronic Diseases. 1986;  39 245-246
• 6 Conato J, Shah N, Horwitz R I. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs.  New England Journal of Medicine. 2000;  342 1887-1892
• 7 Faller H. Möglichkeiten und Grenzen experimenteller Designs in der Rehabilitationsforschung. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Tagungsband, „Individualität und Reha-Prozess”, 9. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 13. bis 15. März 2000 in Würzburg. DRV-Schriften 2000 (20): 205-206
• 8 Faller H, Haaf G, Kohlmann T h, Löschmann C h, Maurischat C, Petermann F, Schulz H, Zwingmann C h. Orientierungshilfen und Empfehlungen für die Anlage, Durchführung und Interpretation von Studien in der Rehabilitationsforschung. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Förderschwerpunkt „Rehabilitationswissenschaften”, Empfehlungen der Arbeitsgruppen „Generische Methoden”, Routinedaten” und „Reha-Ökonomie”. DRV-Schriften 1999 (16): 9-52
• 9 Fisher L D. Ethics of Randomized Trials. In: Armitage P, Colton Th (Hrsg) Encyclopedia of Biostatistics. Chichester: John Wiley 1998: 1394-1398
• 10 Guggenmoos-Holzmann I. Planung und Auswertung von Studien in Diagnostik, Therapie und Prognose. In: Seelos HJ (Hrsg) Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Berlin: de Gruyter 1997: 205-235
• 11 Högel J, Gaus W. The procedure of new drug application and the philosophy of „critical rationalism” or The limits of quality assurance with „Good Clinical Practice”.  Controlled Clinical Trials. 1999;  20 511-518
• 12 ICH-Guideline for Good Clinical Practice (E6), 1996 - URL:. www.emea.eu.int/index/indexh1.htm (aufgerufen am 20.9.2002)
• 13 Jadad A R. Randomised Controlled Trials. London: BMJ Books 1998
• 14 Lachin J. Statistical properties of randomization in clinical trials.  Controlled Clinical Trials. 1988;  9 289-326
• 15 Michaelis J. Reference-controlled observational studies - a new tool for post marketing studies and for evaluation of preventive measures. In: Abel U, Koch A (Hrsg) Nonrandomized Comparative Clinical Studies. Düsseldorf: Symposium Publishing 1997: 175-182
• 16 Muche R, Rösch M, Flierl S, Gaus W. Klinische Studien zur Reha-Forschung - Probleme und Möglichkeiten aus biometrischer Sicht.  Rehabilitation. 2000;  39 200-204
• 17 Muche R, Rohlmann F, Büchele G, Gaus W. Randomisierung in klinischen Studien in der Rehabilitationsforschung: Grundlagen und praktische Aspekte.  Rehabilitation. 2002;  41 311-319
• 18 Olschewski M, Scheurlen H. Comprehensive Cohort Study: An alternative to randomized consent design in a breast preservation trial.  Methods of Information in Medicine. 1985;  24 131-134
• 19 Olschewski M, Schumacher M, Davis K. Analysis of randomized and non-randomized patients in clinical trials using the comprehensive cohort follow-up study design.  Controlled Clinical Trials. 1992;  13 226-239
• 20 Reusch A, Zwingmann C h, Faller H. Kontrollgruppendesign und externe Randomisierung - Erfahrungen aus der Praxis. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Tagungsband, „Wissenstransfer zwischen Forschung und Praxis”, 10. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 12. bis 14. März 2001 in Halle/Saale. DRV-Schriften 2001 (26): 155-156
• 21 SARAH-Studie: Studienplan der SARAH-Studie „Stationäre versus ambulante Rehabilitation bei Patienten nach einem koronaren Herzereignis”.  Interner Studienplan. Ulm: Reha-Forschungsverbund Ulm 2001
• 22 Schliehe F, Haaf H-G. Zur Effektivität und Effizienz der medizinischen Rehabilitation.  Deutsche Rentenversicherung. 1996;  (10-11) 666-689
• 23 Schmoor C, Olschewski M, Schumacher M. Randomized and non-randomized patients in clinical trials: experiences with comprehensive cohort studies.  Statistics in Medicine. 1996;  15 263-271
• 24 Schumacher M, Schulgen G. Kontrollierte klinische Studien - eine Einführung. In: Schumacher M, Schulgen G (Hrsg) Methodik klinischer Studien. Berlin: Springer 2002: 1-19
• 25 Schuck P, Zwingmann C h, Reusch A, Faller H. Rehabilitationswissenschaftlich bedeutsame Varianten der klassischen randomisierten, kontrollierten Studie. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Tagungsband, „Teilhabe durch Rehabilitation”, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 4. bis 6. März 2002 in München. DRV-Schriften 2002 (33): 262-263
• 26 Silverman W A. Patients preferences and randomized trials.  Lancet. 1994;  343 1586
• 27 Togerson D, Robins C. Randomisation methods: concealment.  British Medical Journal. 1999;  319 375-376
• 28 Wittes J. Randomized Treatment Assignment. In: Armitage P, Colton Th (Hrsg) Encyclopedia of Biostatistics. Chichester: John Wiley 1998: 3703-3711
• 29 Zelen M. A new design for randomized clinical trials.  New England Journal of Medicine. 1979;  300 1242-1245
• 30 Zelen M. Strategy and alternative randomized designs in cancer clinical trials.  Cancer Treatment Reports. 1982;  66 1095-1100