Einleitung
Einleitung
Die Lungentransplantation hat sich in der Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem Lungenversagen etabliert. Bisher wurden weltweit mehr als 16 000 Lungentransplantationen durchgeführt. Die aktuarischen 1- bzw. 5-Jahres-Überlebensraten konnten durch standardisierte und effektive Nachsorgeprogramme auf 73 bzw. 45 % gesteigert werden [1
Nach Lungentransplantation (LTX) ist die selbsteingeschätzte Lebensqualität erheblich verbessert und erreicht nahezu Normalwerte [2 3
Demgegenüber bleiben objektivierbare Befunde der Lebensqualität nach Lungentransplantation wie z. B. die körperliche Leistungsfähigkeit deutlich hinter Normalwerten zurück. Nach Lungentransplantation konnte eine signifikante Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme gemessen werden (von 11 ml · min- 1 · kg-1 vor LTX auf 14 ml · min- 1 · kg-1 2 Monate nach LTX) [4 5 5 6
Bisher liegt keine Studie bei Patienten nach Lungentransplantation vor, in der sowohl die subjektiv eingeschätzte Lebensqualität als auch die objektive körperliche Leistungsfähigkeit erfasst wurden [7
Daher war es Ziel der Studie, die gegensätzlichen Befunde früherer Studien mit der einerseits als gut beschriebenen subjektiven Lebensqualität und der andererseits als objektiv erheblich reduziert gemessenen körperlichen Leistungsfähigkeit aufzuarbeiten und zu vergleichen. Bei Patienten im ersten Jahr nach Lungentransplantation wurde hierzu die körperliche Leistungsfähigkeit in ergospirometrischen Stufentests untersucht sowie die Lebensqualität aus Sicht der Patienten mit standardisierten Fragebogen evaluiert.
Methodik
Methodik
60 Patienten erhielten zwischen Juni 2001 und September 2002 eine bilaterale Lungentransplantation an der Medizinischen Hochschule Hannover. Weitere Einschlusskriterien für die Teilnahme an der Untersuchung waren: Alter 18 bis 60 Jahre, stabiler hämodynamischer und respiratorischer Zustand, schriftliche Einwilligung. Ausschlusskriterien waren: Schwere akute Transplantatabstoßung, Bronchiolitis obliterans Syndrom, Infektion oder Besiedlung mit multiresistenten Keimen, Begleiterkrankungen als Kontraindikation für körperliche Belastung, orthopädische Einschränkung der Ergometrie.
Von den 60 Patienten verstarben 9 in den ersten 8 Monaten nach Transplantation. 14 Patienten nahmen wegen persönlicher Gründe (Ablehnung, weite Anreise) nicht an der Studie teil. Bei 10 Patienten lagen medizinische Kontraindikationen vor (Abstoßungsreaktion n = 2; Bronchusstenose n = 2; multiresistente Keime n = 3; Gelenkarthrose n = 2; schwere gastrointestinale Erkrankung n = 1). Bei 27 Patienten konnte 7 ± 2 Monate nach Lungentransplantation das Untersuchungsprogramm komplett abgeschlossen werden, und nur diese wurden in die weitere Auswertung aufgenommen. Die Indikationen zur Lungentransplantation waren: Lungenfibrose (n = 7); α-1-Antitrypsinmangel (n = 3); Lungenemphysem bei COPD (n = 4); zystische Fibrose (n = 5); Bronchiektasen (n = 3); Sarkoidose (n = 2); Lymphangioleiomyomatose (n = 1); akute interstitielle Pneumonie (n = 1); Eisenmenger-Syndrom (n = 1). Patienten mit einer akuten Abstoßungsreaktion wurden ausgeschlossen. Alle Patienten erhielten postoperativ eine dreifache Immunsuppression bestehend aus Cyclosporin A (n = 23) oder Tacrolimus (n = 4), Mycophenolatmofetil (n = 25) oder Sirolimus (n = 2), und Prednisolon (n = 27). Eine antiinfektiöse Prophylaxe wurde mit Aciclovir und Cotrimoxazol bei allen Patienten durchgeführt. Die weitere medikamentöse Therapie bestand aus ACE-Hemmern (n = 2), AT2 -Antagonisten (n = 2), Kalzium-Antagonisten (n = 5), β-Blockern (n = 10), Diuretika (n = 18) und Statinpräparaten (n = 4).
Kontrollgruppe: Die Kontrollgruppe (KG) wurde aus 30 gesunden, untrainierten Probanden gebildet, die eine vergleichbare Alters- und Geschlechterverteilung wie die Gruppe der Lungentransplantierten zeigten. Die Probanden haben sich aus eigener Motivation und in konsekutiver Reihenfolge in der sportmedizinischen Ambulanz zur Einleitung eines allgemein-präventiven Sportprogramms vorgestellt. Einschlusskriterien für die Aufnahme in die Kontrollgruppe waren: Alter 18 bis 60 Jahre, schriftliche Einwilligung. Ausschlusskriterien waren: Regelmäßiges körperliches Ausdauertraining in den letzten 12 Monaten vor der Untersuchung, kardiale oder pulmonale Erkrankungen, orthopädische Einschränkungen oder Kontraindikation der Ergometrie. Alle Probanden beendeten die Untersuchungsteile und wurden in die Auswertung aufgenommen. Die Untersuchung wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover genehmigt.
Spiroergometrie und Funktionsdiagnostik
Bei jedem Patienten wurde vor der Ergospirometrie eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, eine Lungenfunktionsmessung und eine Messung des Körperfettanteils mit der 10-Punkte-Caliper-Methode nach Parízková durchgeführt [8
Subjektive Einschätzung der Lebensqualität
Die Erhebung der subjektiven Lebensqualität erfolgte mit dem von Siegrist u. Mitarb. entwickelten „Profil der Lebensqualität chronisch Kranker” (PLC) [9
Die 40 Items des PLC sind in 6 Skalen zusammengefasst und können den 3 Dimensionen der Lebensqualität zugeordnet werden: 1. Physische Dimension mit der Skala „Subjektives Leistungsvermögen” (körperliche und geistige Funktionsfähigkeit im privaten und beruflichen Alltag); 2. psychische Dimension mit den Skalen „Genuss- und Entspannungsfähigkeit” (individuelle Fähigkeit der psychischen Regeneration), „Positive Stimmung” (Aufmerksamkeit, gute Laune, Ausgeglichenheit und Zuversicht) und „Negative Stimmung” (Skala umgepolt; Niedergeschlagenheit, Nervosität, Reizbarkeit, Bedrohungsgefühle und Hoffnungslosigkeit); 3. soziale Dimension mit den Skalen „Kontaktvermögen” (Fähigkeit, menschliche Beziehungen aufzubauen und zu erhalten) und „Zugehörigkeitsgefühl” (sozio-emotionaler Rückhalt mit Nähe, Zuwendung und Hilfeleistung) [9 10
Statistik
Alle Werte werden als Mittelwerte mit Standardabweichung angegeben. Die Unterschiede zwischen den Gruppen in den Lebensqualitätsskalen und den funktionalen Variablen wurden mit unabhängigen, zweiseitigen t-Tests untersucht. Die Beziehung zwischen den objektiven Variablen und den Skalen des PLC-Fragebogens wurde nach Überprüfung auf Normalverteilung mit der zweiseitigen Korrelation nach Pearson berechnet. Mit der multiplen Korrelationsanalyse wurde der Einfluss der objektiven, unabhängigen Variablen auf die subjektiven, abhängigen Variablen quantifiziert (schrittweise Regression mit Vorwärtstechnik und Schrumpfkorrektur). p < 0,05 galt als signifikant, p < 0,01 als hochsignifikant. Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS Vs. 11.0.
Ergebnisse
Ergebnisse
Die Patientencharakteristika sind in Tab. [1
Tab. 1 Patientencharakteristika
LTX (n = 27) KG (n = 30)
Geschlecht
11 w 16 m 13 w 17 m
Alter (Jahre)
46 ± 10 47 ± 15
Größe (cm)
169 ± 9 174 ± 9
Gewicht (kg)
68 ± 14 80 ± 11**
BMI (kg · m- 2 )
23,6 ± 3,4 26,5 ± 3,9**
Körperfett (%)
20,6 ± 4,8 24,4 ± 7,7*
HFRuhe (S · min- 1
)
94 ± 17 82 ± 14**
RRsys
Ruhe (mm Hg)
132 ± 17 127 ± 12
RRdia
Ruhe (mm Hg)
92 ± 12 91 ± 8
VC (I)
3,20 ± 1,02 4,21 ± 1,25**
VC % vom Soll
79.3 ± 24,3 98,5 ± 13,6**
FEV1 (I)
2,43 ± 0,82 3,72 ± 1,51**
FEV1 % vom Soll
74,8 ± 26,7 102,7 ± 15,2**
LTX, Patienten nach Lungentransplantation; KG, Kontrollgruppe.1 , Einsekundenkapazität.
Die Vitalkapazität und die Einsekundenkapazität der Lungentransplantierten waren auf 79 ± 24 % bzw. 75 ± 27 % der Sollwerte reduziert, während die Kontrollgruppe mit 99 ± 14 % (p < 0,01) bzw. 103 ± 15 % (p < 0,01) Normalwerte erreichte.
Spiroergometrie und Funktionsdiagnostik
Alle spiroergometrischen Stufentests wurden wegen Dyspnoe oder periphermuskulärer Erschöpfung beendet. Das subjektive Belastungsempfinden bei Testabbruch wurde in beiden Gruppen mit schwer bis sehr schwer nach der Borg-Skala eingeschätzt [11 2
Tab. 2 Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik. Dargestellt sind Mittelwerte ± SD
LTX (n = 27) KG (n = 30)
erreichte Sollleistung (%)
44 ± 12 115 ± 33*
maximale Leistung (W)
65 ± 17 19 5 ± 72*
VO2max (ml · min- 1 · kg- 1 )
15,1 ± 1,8 34,5 ± 9,1*
HFmax (S · min- 1 )
128 ± 17 168 ± 20*
RRsys max (mm Hg)
184 ± 29 205 ± 28*
RRdia max (mm Hg)
98 ± 10 101 ± 12
Laktatmax (mmol · l- 1 )
5,4 ± 1,1 8,4 ± 2,3*
Borg-Skala (Einheiten)
15,0 ± 1,6 16,2 ± 1,6*
HRR (S · min- 1 )
33 ± 12 85 ± 20*
LTX, Patienten nach Lungentransplantation; KG, Kontrollgruppe.2max , maximale Sauerstoffaufnahme. HF, Herzfrequenz. RR, Blutdruck. HRR, Herzfrequenzreserve. *p < 0,01 LTX vs. KG.
Subjektive Einschätzung der Lebensqualität
Abb. [1 12
Abb. 1 Subjektive Einschätzung der Lebensqualität von Patienten 7 ± 2 Monate nach Lungentransplantation (LTX, n = 27) und der Kontrollgruppe (KG, n = 30). Dargestellt sind Mittelwerte ± SD in den 6 Skalen des Fragebogens „Profil der Lebensqualität chronisch Kranker” (PLC): Selbst eingeschätztes Leistungsvermögen (LV), Genuss- und Entspannungsfähigkeit (GE), positive Stimmung (PS), negative Stimmung (NS), Kontaktvermögen (KV) und Zugehörigkeitsgefühl (ZG). Ein höherer Wert zeigt jeweils eine bessere Selbsteinschätzung der Lebensqualität an. Es finden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Korrelationen von subjektiver Lebensqualität mit objektiven Messgrößen
Die Beziehungen zwischen den objektiven Funktionsparametern und der aus Sicht der Probanden berichteten Lebensqualität in den 6 Skalen des PLC wurden für Lungentransplantierte und die Kontrollgruppe analysiert und in Tab. [3
Tab. 3 Beziehung zwischen subjektiven Lebensqualitätsskalen, Funktionsparametern sowie Patientencharakteristika für LTX und KG, berechnet mit der Pearson-Korrelation
subjektives Leistungsvermögen Genuss- und Entspannungsfähigkeit positive Stimmung negative Stimmung Kontaktvermögen Zugehörigkeitsgefühl
LTX erreichte Sollleistung 0,35 - 0,01 0,10 0,13 0,13 0,15
maximale Leistung · kg- 1
0,44a
0,18 0,11 0,13 0,11 0,06
Körperfett - 0,08 - 0,08 - 0,11 - 0,04 - 0,16 0,12
Bodymass-Index - 0,31 - 0,06 - 0,24 - 0,21 - 0,33 - 0,18
Alter - 0,29 - 0,42a
- 0,19 - 0,21 - 0,25 0,07
VC % vom Soll 0,38 0,24 0,27 0,04 0,28 0,21
FEV1 % vom Soll 0,40a
0,16 0,19 0,10 0,21 0,20
m/w 0,34 0,09 0,27 0,18 0,34 0,24
KG erreichte Sollleistung 0,37a
0,00 - 0,05 - 0,30 - 0,03 - 0,36
maximale Leistung · kg- 1 ) 0,37a
- 0,01 - 0,01 - 0,32 - 0,11 - 0,14
Körperfett - 0,43a
- 0,13 - 0,13 0,18 - 0,13 0,14
Bodymass-Index - 0,44a
- 0,07 - 0,07 0,15 - 0,12 0,20
Alter 0,11 0,17 0,17 0,33 0,01 0,33
VC % vom Soll 0,06 - 0,03 - 0,06 - 0,11 0,11 0,00
FEV1 % vom Soll 0,05 0,02 - 0,07 - 0,19 0,21 - 0,08
m/w - 0,28 - 0,07 - 0,07 0,18 - 0,14 - 0,02
(r-Werte; a p < 0,05).
Die von den Lungentransplantierten bewertete Lebensqualität in der physischen Dimension (Skala „subjektives Leistungsvermögen”) korrelierte signifikant positiv mit der maximalen körperlichen Leistungsfähigkeit und auch mit der Einsekundenkapazität. Zwischen den Skalen der psychischen bzw. der sozialen Dimension der subjektiven Lebensqualität und der objektiven Maximalleistung bzw. der FEV1 % fanden sich keine signifikanten Korrelationen. Das Alter der lungentransplantierten Patienten zeigte eine siginifkant negative Beziehung zur Selbsteinschätzung in der Skala „Genuss- und Entspannungsfähigkeit”. Die Lebensqualitätsskalen 1 bis 6 korrelierten in beiden Gruppen signifikant positiv miteinander (r zwischen 0,35 und 0,78).
Mit der multiplen Korrelationsanalyse wurde der Einfluss von Alter, BMI, Körperfettanteil, Maximalleistung, prozentual erreichter Sollleistung, maximaler Sauerstoffaufnahme, Herzfrequenz, FEV1 % und maximaler Blutlaktatkonzentration auf jede der sechs Skalen der Lebensqualität schrittweise untersucht.
Die Lebensqualität in der Skala „subjektives Leistungsvermögen” (entsprechend der physischen Dimension) konnte bei den Lungentransplantierten zu 19 % durch die gewichtsbezogene Maximalleistung (p < 0,05) vorhergesagt werden. Die anderen Größen führten nicht zu einer weiteren signifikanten Verbesserung des Vorhersagepotentials. Der Einfluss der objektiven Variablen auf die psychischen und sozialen Dimensionen der Lebensqualität ließ sich nicht signifikant gewichten.
Diskussion
Diskussion
Bei Patienten im Mittel 7 Monate nach Lungentransplantation und bei einer gesunden Kontrollgruppe wurden die subjektiv eingeschätzte Lebensqualität und die objektive körperliche Leistungsfähigkeit untersucht und vergleichend gegenübergestellt.
Hauptresultate der Untersuchung waren 1.) eine Reduktion der objektiven körperlichen Leistungsfähigkeit bei den Lungentransplantierten auf durchschnittlich 44 % des Normalwertes, 2.) eine gleich gute oder nur tendenziell verringerte Selbsteinschätzung in allen Skalen der Lebensqualität der Lungentransplantierten im Vergleich zur Kontrollgruppe und zum Fragebogen-Normkollektiv, und 3.) eine positiv signifikante Korrelation zwischen der subjektiven Lebensqualität in der physischen Dimension und der objektiven körperlichen Leistungsfähigkeit bzw. der Einsekundenkapazität.
Kardiopulmonale Funktionsparameter
Die lungentransplantierten Patienten erreichten eine maximale Leistungsfähigkeit von lediglich 65 Watt bzw. 44 % des alters- und geschlechtsbezogenen Normwerts entsprechend einer VO2max von 15,1 ml · min- 1 · kg- 1 . Frühere Untersuchungen im ersten Jahr nach Lungentransplantation beschrieben eine vergleichbar eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit im ersten Jahr nach Lungentransplantation [13 4
Als Hauptursache der reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit Lungentransplantierter wird die Dysfunktion der Skelettmuskulatur beschrieben [5 6 14 6 15 16 17 18 19 6 15 16 17 18 19 5 14 20 21
Die immunsuppressive Therapie führt zu einer zusätzlichen Behinderung der muskulären Rekonditionierung nach Transplantation. Aktuelle Untersuchungen über zelluläre Wirkmechanismen haben gezeigt, dass der Calcineurin-Inhibitor Cyclosporin A die Expression der langsamen schweren Myosinketten und den Muskelfasershift von schnellen, Typ-II- zu langsamen, Typ-I-Muskelfasern hemmt [22 23 24
Bei alltäglichen Belastungen werden die Auswirkungen der verminderten körperlichen Leistung unmittelbar deutlich: Die maximale Sauerstoffaufnahme der Lungentransplantierten betrug bei höchster Anstrengung durchschnittlich 1038 ml · min- 1 (Kontrollgruppe 2684 ml · min- 1 ). Für alltägliche Dauerbelastungen können ca. 50 - 75 % der maximalen Sauerstoffaufnahme eingesetzt werden, ohne frühzeitig zu ermüden, entsprechend bei den untersuchten lungentransplantierten Patienten ca. 500 bis 800 ml · min- 1 (Kontrollgruppe 1300 bis 1900 ml · min- 1 ).
Reinigungsarbeiten im Haushalt oder Tragen von Einkaufstaschen erfordern eine Sauerstoffaufnahme von etwa 800 bis 1400 ml · min- 1 , Gartenarbeiten von 1100 bis 2750 ml · min- 1 [25
Subjektive Einschätzung der Lebensqualität
Die lungentransplantierten Patienten beschrieben eine annähernd gleich gute subjektive Lebensqualität wie die Kontrollgruppe bzw. das Kollektiv der PLC-Fragenbogen-Normierung. Obwohl die objektive körperliche Leistungsfähigkeit der Lungentransplantierten erheblich reduziert war (- 67 % im Vergleich zur Kontrollgruppe), bewerteten sie ihre Lebensqualität in der physischen Dimension nur tendenziell schlechter (- 9 %) als die Kontrollgruppe.
Die Lungentransplantation führt zu einer dramatischen Verbesserung der von den Patienten empfundenen Lebensqualität. Vermeulen u. Mitarb. befragten in einer Längsschnittuntersuchung 28 Patienten vor und bis 55 Monate nach Lungentransplantation [26 26
Der von uns in der Befragung der Lungentransplantierten angewandte, standardisierte Fragenbogen „Profil der Lebensqualität chronisch Kranker” von Siegrist u. Mitarb. ergab vergleichbare Resultate in den drei Lebensqualitätsdimensionen wie andere, im englischen Sprachraum benutzte Fragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Im Vergleich zur Kontrollgruppe Gesunder hatten Patienten nach Lungentransplantation z. T. leicht verminderte Scores in den physischen Skalen [2 27 28 2 27 28
Korrelationen von subjektiver Lebensqualität mit objektiven Messgrößen
Die vorliegende Untersuchung bestätigt, dass zwischen der Lebensqualität in der physischen Dimension und der gemessenen Leistungsfähigkeit im Stufentest eine signifikant positive Beziehung besteht. Die Einsekundenkapazität korreliert sowohl positiv mit der physischen Dimension der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit. Dahingegen bestehen keine signifikanten Beziehungen zwischen psychischer bzw. sozialer Lebensqualität mit der Lungenfunktion bzw. der körperlichen Leistungsfähigkeit.
In einer früheren Studie mit Herztransplantierten konnte ebenfalls eine positiv signifikante Korrelation zwischen objektiver körperlicher Funktion und selbsteingeschätzter physischer Lebensqualität gezeigt werden [29 30
Basierend auf diesen Erkenntnissen bietet sich für die Transplantationsnachsorge neben einer indikationsbezogenen psychosozialen Betreuung auch ein systematisches körperliches Trainingsprogramm an. Ziele des Trainings sind eine Steigerung der peripher-muskulären Funktion, eine Vorbeugung gegen die durch Immunsuppressiva verursachte Myopathie [31
Körperliche Trainingsprogramme sollten verstärkt auch im Stadium der chronischen Lungenerkrankung initiiert werden, um der peripher-muskulären Atrophie als Folge der Kortisontherapie und der körperlichen Schonung entgegen zu wirken.
Schlussfolgerung
Trotz guter Transplantatfunktion ist die körperliche Leistungsfähigkeit nach Lungentransplantation erheblich reduziert. Die Verminderung der Leistungsfähigkeit geht mit einer leicht eingeschränkten Lebensqualität in der physischen Dimension einher. Neben der rein medizinischen Langzeitnachsorge sollten daher körperliche Trainingsprogramme, ggf. in Kombination mit psychosozialer Betreuung angeboten werden, wenn die Verbesserung der Lebensqualität als ein Ziel der Lungentransplantation definiert wird.
