Abstract
The treatment of vesicoureteral reflux (VUR) is still a controversial issue. The efficacy of medical treatment appears to be equal to that of operative procedures in avoiding new formation of renal scars. However, there are generally accepted indications for operative procedures including bilateral high-grade VUR, especially in young patients. Ureteral reimplantation (UCN) is the operative treatment of choice in cases with high-grade VUR. Alternatively in cases with lower-grade VUR, injection of bulking agents under the refluxive orifice can be performed. It is also generally accepted that UCN with extravesical preparation of the ureter and the bladder should not be done bilaterally in a one-stage procedure. Postoperative bladder dysfunction may result due to detrimental neurogenic effects. In this study we report on our operative procedure in cases with bilateral high-grade VUR, during which we perform intra/extravesical UCN (mod. Leadbetter-Politano) of the higher-grade refluxive ureter, and (open) subureteral collagen injection (SCIN) of the lower-grade refluxive orifice as a combined one-stage procedure.
In this study 50 % of the patients had no VUR on either side after the first combined procedure. 15 % of the patients showed significant down-grading of VUR of the injected side. These patients underwent a 2nd endoscopic SCIN. 35 % of the patients showed no change of VUR of the injected side after the first procedure; these patients underwent reimplantation of this side in another operation.
Accordingly, 50 % of patients with bilateral high-grade VUR required a 2nd operative procedure under full anesthesia to achieve loss of VUR on both sides. None of the patients showed bladder dysfunction postoperatively. Mean follow-up after the last operative correction was 29.9 months (6 - 84 months).
Résumé
Le traitement du reflux vésico-urétéral (VUR) est encore discuté. Le traitement médical est apparemment d'efficacité égale aux procédés chirurgicaux pour éviter la formation de nouvelles cicatrices rénales. Néanmoins, l'indication d'un traitement chirurgical est généralement posée; par exemple, reflux bilatéral de haut grade et particulièrement chez les jeunes patients. La réimplantation urétérale (UVN) est le traitement de premier choix dans les cas de VUR de haut grade. Par ailleurs, dans les cas de VUR de bas grade, l'injection sous l'orifice refluant peut être réalisée. Il est aussi généralement accepté que UVN avec abord extra-vésical de l'uretère peut être fait de manière bilatérale en un temps. Une dysfonction vésicale post-opératoire peut être du aux effets délétères sur le système nerveux. Dans cette étude, nous rapportons notre technique chirurgicale dans les cas de reflux bilatéraux de haut grade dans lesquels nous réalisons un abord intra-extra-vésical pour l'uretère refluant massivement et une injection de collagène (SCIN) sous l'orifice correspondant au reflux de bas grade.
Dans cette étude, 50 % des patients étaient sans VUR des deux côtés après la première intervention. 15 % des patients montraient une diminution significative du VUR du côté injecté. 3 patients subirent une 2 ème endoscopie avec SCIN. 35 % des patients n'ont montré aucun changement du VUR du côté injecté après la première intervention et ces patients ont été réimplantés au cours d'une seconde intervention. En suivant cet algorithme, 50 % des patients avec un haut grade de reflux ont été l'objet d'une seconde intervention sous anesthésie générale pour arriver à la disparition du VUR de chaque côté. Aucun de ces patients n'a montré de dysfonction de la vessie. Le suivi moyen après la dernière opération est de 29.9 mois (6 à 84 mois).
Resumen
El tratamiento del reflujo vesico-ureteral (VUR) es un tema controvertido. El tratamiento médico parece ser de eficacia igual a los procedimientos operatorios para evitar la formación de nuevas cicatrices renales. Sin embargo, hay indicaciones generalmente aceptadas para el tratamiento quirúrgico como el VUR bilateral de alto grado especialmente en niños pequeños. La UCN es el tratamiento operatorio de elección en estos casos pero en niños con grados menores se ha usado alternativamente la inyección de ciertas substancias bajo el orificio refluyente. También es generalmente aceptado que la UCN con preparación extravesical del ureter y de la vejiga no debe ser hecha bilateralmente en un solo tiempo pues puede originar disfunción vesical postoperatoria de origen neurogénico. En este estudio presentamos nuestro tratamiento operatorio en los casos con VUR bilateral de alto grado en los que realizamos una UCN intravesical (Leadbetter-Politano) del ureter con VUR de mayor grado y una inyección abierta subureteral de colágeno (SCIN) bajo el orificio con VUR de menor grado como procedimiento combinado en un tiempo.
En este estudio 50 % de los pacientes quedaron sin reflujo en ambos lados tras el primer procedimiento combinado. 15 % mostraron una disminución del VUR en el lado inyectado. Estos pacientes sufrieron una segunda SCIN endoscópica. 35 % de los pacientes no mostaron cambios en el VUR en el lado afectado después del primer procedimiento y en ellos se implantó el ureter en una segunda operación.
Siguiendo este algoritmo 50 % de los pacientes con VUR bilateral de alto grado tuvieron necesidad de un segundo procedimiento operatorio bajo anestesia general para acabar con el VUR en ambos lados. Ninguno de los pacientes mostró disfunción vesical postoperatoria. El seguimiento medio tras la última corrección es de 29.9 meses (rango 6 - 84).
Zusammenfassung
Die Behandlung des vesikoureteralen Refluxes (VUR) im Kindesalter wird kontrovers diskutiert. Medikamentöse und operative Therapie scheinen gleichberechtigt alternativ nebeneinander zu stehen. Dennoch gibt es allgemein akzeptierte Indikationen zur operativen Therapie, wie z. B. höhergradiger bilateraler VUR, insbesondere bei jungen Patienten. Bei Vorliegen eines höhergradigen VUR ist die Harnleiterreimplantation (UCN) die Methode der Wahl, bei niedriggradigerem VUR kann alternativ die endoskopische subostiale Collagen-Injektion (SCIN) zur Anwendung kommen. Wenn auch die Literatur nicht ganz einheitlich hierzu Stellung nimmt, besteht jedoch Konsensus darüber, dass wenn die UCN im Sinne einer extravesikalen Präparation des Harnleiters und der Blase erfolgt, diese nicht beidseitig gleichzeitig bei bilateralem VUR vorzunehmen ist, um eine spätere Blasenfunktionsstörung durch neurogene Schädigung der Blase zu vermeiden. In dieser Studie stellen wir unser Vorgehen bei bilateralem VUR vor, bei dem die UCN (mod. Leadbetter-Politano) der höhergradig refluxiven Seite und die (offen-operative) SCIN der niedrigergradig refluxiven Seite kombiniert in einer Operation vorgenommen werden.
Bei diesem Vorgehen waren nach dieser kombinierten Operation 50 % der Patienten bereits beidseits refluxfrei, 15 % zeigten ein signifikantes „Down-Grading“ der unterspritzten Seite und waren nach einer zweiten endoskopischen SCIN refluxfrei. Bei 35 % der Patienten konnte keine Änderung des VUR der unterspritzten Seite erzielt werden. Diese Patienten wurden dann entsprechend auch auf der zweiten Seite reimplantiert.
Es mussten 50 % der Patienten mit hochgradigem bilateralem VUR einem zweiten Eingriff in Narkose unterzogen werden, um beidseitige Refluxfreiheit zu erreichen. Bei keinem Patienten war nach Abschluss der Behandlung eine Blasenentleerungsstörung nachweisbar. Der Beobachtungszeitraum nach zuletzt durchgeführter operativer Korrektur beträgt im Mittel 29,9 Monate (6 - 84 Monate).
Key words
Reflux - children - ureterocystoneostomy - collagen - bladder dysfunction
Mots-clés
Reflux - enfant - urétéro-cystostomie - collagène - dysfonction vésicale
Palabras clave
Reflujo - niño - uretero-cistoneostomía - colágeno - disfunción vesical
Schlüsselwörter
Reflux - Kinder - Ureterozystoneostomie - Kollagen - Blasendysfunktion
