Der Einfluss des Barrett-Ösophagus auf die klinische Symptomatik und die postoperativen Ergebnisse nach laparoskopischer Therapie der gastro-ösophagealen Refluxerkrankung[*]

Zusammenfassung

Studienziel: Die Ziele der Studie waren, den Einfluss des Barrett-Ösophagus auf die klinische Symptomatik der gastroösophagealen Refluxerkrankung einzuschätzen sowie die postoperativen Ergebnisse nach laparoskopischer Therapie der gastroösophagealen Refluxerkrankung darzustellen.
Patienten und Methodik: Von 1998-2001 wurden 193 Patienten (Frauen: 112, Männer: 81) wegen einer gastroösophagealen Refluxerkrankung laparoskopisch operiert. Das Durchschnittsalter lag bei 55 Jahren (Spanne: 16-84 Jahre). Alle Patienten klagten präoperativ über Sodbrennen und Regurgitation. Der Schweregrad des Sodbrennens, der Regurgitation und der Dysphagie wurde mit Hilfe eines Scores, der von I (fehlende Symptome) bis zu V (schwerste Symptome) reichte, bestimmt. Alle Patienten erhielten präoperativ eine Röntgenkontrastdarstellung der Speiseröhre und des Magens sowie eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsie. In 190 Fällen fand sich eine Hiatushernie. Das Ausmaß der Refluxösophagitis wurde nach Savary-Miller [16] klassifiziert. Eine Ösophagitis des Schweregrades I-III fand sich in 176 Fällen. Bei 16 Patienten (9,1 %) lag ein Barrett-Ösophagus vor. Das metaplastische Segment war in 13 Fällen kurz (< 3 cm) und in 3 Fällen lang (> 3 cm). In 15 Fällen konnten keine dysplastischen Veränderungen nachgewiesen werden. Lediglich ein Fall wies eine „low grade” Dysplasie auf. Um den Einfluss der Barrett-Metaplasie (BM) auf die präoperative klinische Symptomatik, den Schweregrad der Ösophagitis und die Regressionsrate der Symptome nach der Operation zu bestimmen, wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt und miteinander verglichen (Gruppe I: mit BM, Gruppe II ohne BM). Bei 162 Patienten wurde eine laparoskopische Fundoplicatio nach Nissen und bei 31 Patienten eine laparoskopische Semifundoplicatio nach Toupet durchgeführt. Die Rückbildung der klinischen Symptomatik sowie der endoskopischen Befunde wurde bei allen Patienten sechs Monaten nach der Operation kontrolliert. In den Fällen mit Barrett-Ösophagus wurden darüber hinaus alle weiteren 6 Monate endoskopisch Biopsien aus allen Segmenten des Ösophagus entnommen. Die mittlere postoperative Nachbeobachtungszeit betrug 28 Monate.
Ergebnisse: Beim Vergleich der beiden Gruppen ergaben folgende Parameter keine statistisch signifikanten Unterschiede: Alter (Gruppe I: 59 ± 11 Jahre, Gruppe II: 54 ± 13,2 Jahre), Geschlecht, Krankheitsdauer (Gruppe I: 13,2 ± 13,7 Jahre, Gruppe II: 8,2 ± 10,5 Jahre), radiologisch bestimmte Größe der Hernie und Schweregrad der Ösophagitis. Es kam postoperativ in beiden Gruppen zu einer erheblichen Rückbildung des Schweregrades des Sodbrennens und der Regurgitation. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen fand sich jedoch nicht. Das Ausmaß der Dysphagie vor und nach Operation war in beiden Gruppen vergleichbar. Eine endoskopisch nachweisbare Ösophagitis blieb in der Gruppe I in 3 von 16 Fällen sowie in Gruppe II in 9 von 164 Fällen bestehen. Die metaplastischen Veränderungen in der Gruppe I wurden im Durchschnitt 28 Monate (Spanne: 16-36 Monate) in 6monatigen Intervallen beurteilt. In 13 Fällen zeigte das metaplastische Segment keine Veränderungen. In 3 Fällen verkürzte es sich. Wir konnten keine komplette Regression der Metaplasie beobachten. In dem Fall mit „low grade” Dysplasie veränderte sich weder die Segmentlänge noch kam es histologisch zu einer Progression oder Regression.
Schlussfolgerung: Die Barrett-Metaplasie hat nach einer Antirefluxoperation keinen Einfluss auf die Regression der Symptomatik der gastroösophagealen Refluxerkrankung oder der Ösophagitis. Nach einer Antirefluxoperation wurde histologisch keine Zunahme der Barrett-Metaplasien beobachtet. Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie und guter postoperativer Regression der Symptome ist keine engmaschige Nachsorge notwendig.

Abstract

Aim of the study: Was to estimate the influence of the Barrett's esophagus on the clinical signs and post-surgical results of the GERD.
Patients and methods: Within 1998-2001 193 patients have been operated upon in our clinic due to GERD, 81 male and 112 female. Mean patient age was 55 years (from 16 to 84 years). All patients had complaints on heartburn and regurgitation. We assessed the severity of heartburn, regurgitation, dysphagia with the help of a special scale ranging from 1 (absence of symptoms) to 5 (most severe symptoms). All patients underwent gastric and esophageal radiological investigation with barium contrast as well as esophago-gastro-duodenoscopy (EGDS) with biopsy. In 190 cases esophageal hernia was found. The reflux-esophagitis was classified according to Savary-Miller [16] after endoscopic examination. Esophagitis of degree I-III was diagnosed presurgically in 176 cases, Barrett's esophagus in 16 (9.1 %) cases. In 13 cases we found a short metaplastic segment (< 3 cm), in 3 cases a long segment (> 3 cm). In 15 cases we found metaplasia without dysplasia, in 1 case low-grade dysplasia. In order to assess the presence of BM influence on presurgical clinical signs, the severity of esophagitis, and the regression rate of symptoms after surgery, we divided the patients into two groups and compared them: group I (with Barrett's metaplasia), and group II (without Barrett's metaplasia). All patients underwent laparoscopic Nissen or Toupet fondoplications. For group I patients we performed 14 Nissen and 2 Toupet procedures, in group II 148 Nissen and 29 Toupet interventions. The regression of clinical and endoscopic symptoms was assessed 6 months after surgery by re-questioning the patients and with the help of EGDS. In cases of Barrett's esophagus endoscopic biopsies from all 4 esophageal segments were performed. The patients of group I were followed-up by performing EGDS every 6 months. The mean follow-up period after surgery was 28 months.
Results: No statistically significant difference was found when comparing the groups for age (group I - 59/SD 11, and group II - 54/SD 13.2), gender, disease duration (group I - 13.2/SD 13.7 years, group II - 8.2/SD 10.5 years), radiologically determined hernial size or preoperative severity of esophagitis. The regression of the severity of heartburn and regurgitation was prominent in both groups with no significant difference between the groups. Dysphagia before and after surgery was comparable in both groups. Esophagitis confirmed by EGDS remained in 3 of 16 cases in group I and in 9 of 164 cases in group II. The metaplastic changes in group I were followed every 6 months for 16-36 months (mean 28 months). In 13 cases the metaplastic segment demonstrated no changes, it became shorter in 3 cases. We didn't observe any complete regression of metaplasia. In the case with preoperative low grade dysplasia, the length of the segment did not change, we observed neither histological progression or regression.
Conclusions: Barrett's metaplasia had no influence on the regression of symptoms of GERD and esophagitis after antireflux surgery. No histological progression of Barrett's metaplasia has been observed after antireflux surgery. The EGDS follow-up should not be very frequent in cases of Barrett’s esophagus without dysplasia and good postsurgical regression of symptoms.

Barrett-Ösophagus - Laparoskopie - Gastrofundoplicatio - gastroösophageale Refluxerkrankung

Barrett's esophagus - laparoscopy - gastrofundoplication - gastroesophageal reflux disease

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1 Übersetzung: J. Müller, Berlin