Die metastasenbedingte pathologische Fraktur der langen Röhrenknochen

Zusammenfassung

Im Zeitraum vom 1. Januar 1990 bis 31. Dezember 2000 wurden am Marienhospital in Stuttgart 112 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65,5 Jahren (Frauen 66,1 Jahre, Männer 64,2 Jahre) wegen einer drohenden oder manifesten metastasenbedingten pathologischen Fraktur an den langen Röhrenknochen operiert. Der Knochendefekt war zu 75 % auf Metastasen von Mamma-, Bronchial-, Nieren- und Prostatakarzinomen zurückzuführen und zu 8 % auf Plasmozytome, die wegen vergleichbarer operativer Maßnahmen ebenfalls berücksichtigt wurden. Das Mammakarzinom war mit 49 % der dominierende Primärtumor. Das Geschlechterverhältnis betrug annähernd 2 : 1 (Frauen : Männer). Frauen waren bei Tumorerstdiagnose im Mittel 60,3 Jahre alt und Männer 63,0 Jahre. Der früheren Tumormanifestation bei Frauen standen eine insgesamt längere Überlebenszeit und ein höheres Sterbealter gegenüber. Frauen verstarben mit durchschnittlich 66,8 Jahren und Männer mit 65,4 Jahren. Die längere Lebenszeit bei Frauen mit einer malignen Erkrankung war zum Großteil auf das Mammakarzinom zurückzuführen, dessen Progression im Vergleich zu anderen Tumoren ein geringeres Ausmaß annahm. Die Ausbreitung des häufiger bei Männern diagnostizierten Bronchialkarzinoms verlief dagegen rasch progredient, so dass Patienten mit diesem Tumor eine schlechte Prognose hatten. 29 % der Operationen wurden an der oberen Extremität durchgeführt, wobei bis auf zwei Ausnahmen Marknägel und (Verbund-)Platten verwendet wurden. Wegen der geringfügig niedrigeren Komplikationsrate und des weniger invasiven Vorgehens bei der Implantation liegen die Vorteile leicht auf der Seite des Marknagels. Präferenzen sind dennoch schwer zu setzen, da beide Verfahren Belastungsstabilität gewährten. Zwei Drittel der Operationen an der unteren Extremität waren Eingriffe am proximalen Femur. Im Vergleich zu anderen Verfahren führten Verbundosteosynthesen häufiger zu reosteosynthetischen Maßnahmen. Ursächlich dafür ist sicher die bei der Verbundosteosynthese schlechtere Ausgangssituation mit größeren ossären Defekten und dem postoperativ dadurch bedingten instabileren Osteosyntheseergebnis. Durch großzügigere Indikationsstellung zur Prothesenimplantation auch im pertrochantären Bereich sowie häufigerer Marknagelung im subtrochantären Teil des Femurs könnten Komplikationen möglicherweise verringert werden. Es kann angenommen werden, dass die Belassung des Tumorgewebes bei der Marknagelung im Vergleich zu anderen Verfahren nicht lebenszeitverkürzend ist. Dennoch sollte bei makroskopisch solitärer Knochenmetastase aufgrund der signifikant längeren Überlebenszeit ein Verfahren mit Tumorresektion durchgeführt werden. Dadurch werden dem Patienten auch die unvorhersagbaren Folgen des Wachstums von Tumorgewebe auf längere Zeit erspart. Insgesamt rechtfertigte sich die Indikationsstellung zur Operation aufgrund der Narkosefähigkeit des Patienten und nicht aufgrund geschätzter Überlebenszeiten, da trotz Kenntnis der Histologie der Verlauf einer Tumorerkrankung nicht vorhergesagt werden konnte. Todesfälle während des stationären Aufenthaltes waren nicht tumor- und narkosebedingt. Die palliativen Therapieziele (u. a. Schmerzlinderung, Funktionserhalt und -wiederherstellung) konnten durch den operativen Eingriff erreicht werden. Die durchschnittliche postoperative Überlebenszeit betrug 11,2 Monate.

Abstract

Between January 1st 1990 and December 31st 2000 112 patients with a mean age of 65.5 years (women 66.1 years, men 64.2 years) have been treated operatively in the Department of Traumatology at the Marienhospital in Stuttgart due to an impending or established pathological fracture of the long bones, conditional on metastatic lesions. The bone lesions were ascribed to metastases caused by breast cancer, bronchial carcinoma, carcinoma of kidney and prostatic carcinoma in 75 % and to plasmocytoma in 8 %, considered because of comparable procedures. Breast cancer was the commanding primary tumor in 49 % of the cases. The gender ratio was almost 2 : 1 (women : men). The mean age of initial tumor diagnosis was 60.3 years for women an 63.0 years for men. In spite of a previous manifestation of the tumor women showed a longer survival rate and a higher age at death (66.8 years) compared to men (65.4 years), especially due to a slower progression of breast cancer. The spreading of bronchial carcinoma, primarily diagnosed in men, was rapidly progressive. These patients had a poor prognosis. 29 % of all operations had been made at the upper limb. With the exception of two procedures, intramedullary nails and plates (metal-cement-complex) have been used. In comparison with plates intramedullary nails had a lower complication rate and it was a less invasive procedure. It is difficult to favour either procedure because both of them assured stability under exposure. Two thirds of all operations at the lower limb have been made at the proximal femur. In comparison with other methods metal-cement-complex osteosyntheses showed a higher rate of reosteosynthesis. The etiological cause was a worse initial situation with radical bone defects and a postoperative less stable result. Complications might be reduced by more generous indications of total hip replacement in the trochanteric part of the femur and intramedullary nails in the subtrochanteric part. Compared to other procedures it can be assumed that leaving metastatic tissue by intramedullary nailing does not reduce life expectation. Even though a resection of the metastatic tissue is advantageous in cases of macroscopic solitary metastases because of a significant longer survival time. By that patients can also be protected from the unpredictable effects of growth of metastatic tissue. Altogether the indications for operation were justified according to the ability for narcosis of the patient and not according to the estimated life time because the progression of the tumor disease could not be predicted. Cases of death during stationary stays were not caused by tumor disease or anaesthesia. A palliative treatment (including pain relief, conservation and recovery of functionality) could be achieved by surgery. The average postoperative survival time was 11.2 months.

Literatur

• 1 Aaron A D. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities.  J Bone Joint Surg Am. 1997;  79 917-932
• 2 Chesser T JS, Kerr P S, Ward A J. Pathological fracture after prophylactic reconstruction nailing of the femur. The need for distal locking.  Int Orthop. 1996;  20 190-191
• 3 Damron T A, Heiner J P, Freund E MN, Damron L A, McCabe R, Vanderby R. A biomechanical analysis of prophylactic fixation for pathological fractures of the distal third of the humerus.  J Bone Joint Surg Am. 1994;  76 839-847
• 4 Damron T A, Rock M G, Choudhury S N, Grabowski J J, An K-N. Biomechanical analysis of prophylactic fixation for middle third humeral pathologic fractures.  Clin Orthop. 1999;  363 240-248
• 5 Dijkstra S, Stapert J, Boxma H, Wiggers T. Treatment of pathological fractures of the humeral shaft due to bone metastases: a comparison of intramedullary locking nail and plate osteosynthesis with adjunctive bone cement.  Eur J Surg Oncol. 1996;  22 621-626
• 6 Dittel K-K, Märklin H M. Behandlungsergebnisse nach Verbundosteosynthesen. Pathologische Frakturen und Osteolysen an den Extremitäten.  Akt Traumatol. 1985;  15 115-119
• 7 Douglass H O, Shukla S K, Mindell E. Treatment of pathological fractures of long bones excluding those due to breast cancer.  J Bone Joint Surg Am. 1976;  58 1055-1060
• 8 Dürr H R, Refior H J. Die Prognose skelettärer Metastasen.  Orthopäde. 1998;  27 294-300
• 9 Eingartner C, Pütz M, Schwab E, Weise K. Die unaufgebohrte Marknagelung als minimalinvasiver Palliativeingriff bei Osteolysen und pathologischen Frakturen langer Röhrenknochen.  Unfallchirurg. 1997;  100 715-718
• 10 Flinkkilä T, Hyvönen P, Lakovaara M, Linden T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures.  Acta Orthop Scand. 1999;  70 133-136
• 11 Graupe F, Heitmann C, Becker M, Holweck M, Dauer U, Stock W. Palliative chirurgische Behandlung von Knochenmetastasen.  Dtsch Med Wochenschr. 1996;  121 393-397
• 12 Harrington K D. Orthopedic surgical management of skeletal complications of malignancy.  Cancer. 1997;  80 1614-1627
• 13 Healey J H, Brown H K. Complications of bone metastases - surgical management.  Cancer. 2000;  88 2940-2951
• 14 Hoffmann R, Melcher I, Wichelhaus A, Haas N P. Surgical treatment of bone metastases in breast cancer.  Anticancer Res. 1998;  18 2243-2250
• 15 Holmenschlager F, Baranowski D, Winckler S, Brug E. Effizienz der intramedullären Stabilisierung pathologischer Femurschaftfrakturen.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1996;  113 987-990
• 16 Holz U. Allgemeine Prinzipien und Techniken der Osteosynthese bei pathologischen Frakturen.  Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1989;  487-492
• 17 Holz U, Weller S. Chirurgische Therapie der Osteolysen und pathologischen Frakturen im Humerusschaft. Wolter D Osteolysen - Pathologische Frakturen. Stuttgart, New York; Thieme 1982
• 18 Kessler S B, Nast-Kolb D, Brunner U, Wischhöfer E. Marknagelung des Oberarms als Alternative zur konservativen Therapie und zur Plattenosteosynthese.  Orthopäde. 1996;  25 216-222
• 19 Koslowski L, Thielemann F W, Neugebauer W, Domres B. Knochenmetastasen - pathologische Frakturen. Chirurgische Behandlungsgrundsätze.  Chir Praxis. 1986;  36 87-100
• 20 Kurock W, Sennerich T, von Issendorf W D. Versorgung pathologischer Femurfrakturen bei malignen Knochentumoren und Skelettmetastasen.  Langenbecks Arch Chir. 1989;  374 291-298
• 21 Langendorff H U, Jungbluth K-H. Die Stabilisierung von Osteolysen an den unteren Extremitäten. Wolter D Osteolysen - Pathologische Frakturen. Stuttgart, New York; Thieme 1982
• 22 Maurer F, Ambacher T, Volkmann R, Weller S. Pathologische Frakturen: Diagnostische und therapeutische Überlegungen sowie Behandlungsergebnisse.  Langenbecks Arch Chir. 1995;  380 207-217
• 23 Mutschler W. Therapie von Knochenmetastasen. Rothmund M Metastasenchirurgie - Pathologie, Bildgebende Diagnostik, Indikation, Verfahrenswahl. Stuttgart, New York; Thieme 1989
• 24 Mutschler W. Chirurgische Therapie von Skelettmetastasen. Wüster C, Ziegler R Knochenmetastasen: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. München, Bern, Wien, New York; W. Zuckschwerdt Verlag 1993
• 25 Mutschler W, Sabo D, Schulte M. Die chirurgische Therapie von Metastasen des proximalen Femur und Azetabulum.  Zentralbl Chir. 1992;  117 97-102
• 26 Mutschler W, Wirbel R. Pathologische Frakturen.  Unfallchirurg. 1997;  100 410-429
• 27 Redmond B J, Biermann J S, Blasier R B, Michigan A A. Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus.  J Bone Joint Surg Am. 1996;  78 891-896
• 28 Rosenberger J, Zieren H-U. Die Therapie maligner pathologischer Frakturen. Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung.  Unfallchirurgie. 1989;  15 279-284
• 29 Sabo D, Bernd L. Operative Therapie von Skelettmetastasen der Extremitäten.  Orthopäde. 1998;  27 274-281
• 30 Schulte M, Hartwig E, Sarkar M, Arand M. Endoprosthetic treatment of metastatic pathological fractures.  Anticancer Res. 1998;  18 2251-2252
• 31 Schulte M, Kinzl L. Knochenmetastasen - Stabilisierung als Ziel.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998;  115 134-137
• 32 Wedin R, Bauer H CF, Rutqvist L-E. Surgical treatment for skeletal breast cancer metastases.  Cancer. 2001;  92 257-262
• 33 Wippermann B, Mössinger E, Schratt H E, Bastian L, Krettek C. Diagnostik und Therapie von Knochenmetastasen.  Chirurg. 2001;  72 638-653