Fortschr Neurol Psychiatr 2005; 73(5): 249-258
DOI: 10.1055/s-2004-830145
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Leitlinien und die Psychologie medizinischer Entscheidungsprozesse bei der Behandlung depressiver Erkrankungen

Guidelines and the Psychology of Medical Decision Making in the Treatment of Depressive DisordersM.  Linden1
  • 1Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation am Campus Benjamin Franklin der Charité und an der Rehabilitationsklinik Seehof der BfA, Teltow/Berlin
Die Arbeit beruht auf einem Vortrag beim Symposium „Ökonomisierung der Medizin - Standards und Leitlinien: Unerwünschte Wirkungen und rechtliche Konsequenzen” der Kaiserin-Friedrich-Stiftung und der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht, Berlin, 26. - 27.9.2003. Eine Vorfassung ist publiziert unter dem Titel „Der Einfluss von Leitlinien, Standards und ökonomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse” in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2004; 98 : 200 - 205
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Publication Date:
28 January 2005 (online)

Zusammenfassung

Leitlinien sollen zu einer Verbesserung der Qualität ärztlichen Handelns führen. Im Gegensatz zu Lehrbüchern und Übersichtsarbeiten, die Fachwissen vermitteln, sollen Leitlinien Vorgaben für ärztliches Handeln machen. Bezieht man sich auf grundlagenwissenschaftliche Modelle zur Erklärung ärztlicher Entscheidungen wie z. B. die Handlungstheorie und auf empirische Studien zur Wirksamkeit von Leitlinien, dann ergeben sich Zweifel daran, ob Leitlinien ihr Ziel tatsächlich erreichen oder ob sie nicht sogar zu einer Qualitätsminderung ärztlichen Tuns führen. Diese Problematik wird am Beispiel der Behandlung depressiver Störungen dargelegt, wobei die angesprochenen Prinzipien über diesen Anwendungsbereich hinaus generelle Bedeutung für die Medizin haben. Daraus folgt, dass in kontrollierten Studien empirisch zu prüfen ist, ob leitlinienexponierte Ärzte im Vergleich zu leitliniennaiven Ärzten bessere oder schlechtere Behandlungsergebnisse erzielen. Nur solche Leitlinien sollten als evidenzbasiert gelten, für die eine positive Wirkung empirisch belegt ist.

Abstract

Guidelines aim at improving medical decision making. Guidelines try to influence medical behaviour in contrast to textbooks and reviews which want to improve medical knowledge. Scientific models of medical decision making such as the action theory and empirical data on the effects of guidelines suggest that guidelines will not always reach their goal but instead can even deteriorate medical quality. The problem of guidelines in medicine is discussed in reference to depressive disorders. The problems at stake are nevertheless valid for medicine as a whole. Therefore it must be tested in controlled clinical trials whether guideline exposed physicians have better results with their patients than guideline naïve physicians. Only such guidelines should be called evidence based for which positive effects have been empirically demonstrated.

Literatur

  • 1 Joukamaa M, Lehtinen V, Karlsson H. The ability of general practitioners to detect mental disorders in primar care.  Acta Psychiat Scand. 1995;  91 32-56
  • 2 Linden M, Lecrubier Y, Bellantuno C, Benkert O, Kisely S, Simon G. The prescribing of psychotropic drugs by primary care physicians: An international collaborative study.  Journal of Clinical Psychopharmacology. 1999;  19 132-140
  • 3 Krimmel L. Arzneimittelbudget: Regionale Versorgungsunterschiede belegt.  Deutsches Ärztblatt. 2000;  97 B126-B127
  • 4 Wittchen H U, Winter S, Höfler M, Spiegel B, Ormel H, Müller N, Pfister H. Hausärztliche Interventionen und Verschreibungsverhalten bei Depressionen. Ergebnisse der „Depression-2000”-Studie.  Fortschritte der Medizin. 2000;  118 (Sonderheft I) 31-39
  • 5 Rush A J, Prien R F. From scientific knowledge to the clinical practice of pschopharmacology: can the gap be bridged?.  Psychopharm Bull. 1995;  31 7-20
  • 6 Sackett D L, Rosenberg W MC, Gray J AM, Haynes R B, Richardson W S. Evidence-based medicine: What it is and what it isn't.  Brit Med J. 1996;  312 71-72
  • 7 Hirschfeld R MA, Keller M B, Panico S, Arons B S, Barlow D, Davidoff F, Endicott J, Froom J, Goldstein M, Gorman J M, Guthrie D, Marek R G, Maurer T A, Meyer R, Phillips K, Ross J, Schwenk T L, Sharfstein S S, Thase M E, Wyatt R J. The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression.  JAMA. 1997;  277 333-340
  • 8 Helmchen H. Depression - immer noch unerkannt und unbehandelt.  Münch Med Wschr. 1998;  140 145-149
  • 9 Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen . Änderung der Arzneimittelrichtlinien, Therapiehinweis nach Nr. 14 Arzneimittel-Richtlinien: Atypische Neuroleptika.  Deutsches Ärzteblatt. 2002;  99 B2645-B2647
  • 10 AZQ, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung .Leitlinien-Clearingbericht „Depression”. Köln: ÄZQ Schriftenreihe Band 12 2003
  • 11 Ollenschläger G, Oesingmann U, Thomeczek C, Lampert U, Kolkmann F W. Leitlinien und Evidence-based Medicine in Deutschland.  Münch Med Wschr. 1998;  140 502-505
  • 12 Lasek R, Müller-Oerlinghausen B. Evidence Based Medicine. Ein neues Zeitalter der Medizin? Limitierung der „Evidence Based Medicine”, Mangel an „Evidence” und Probleme bei der Umsetzung von Studienergebnissen in die Praxis.  Deutsches Ärzteblatt. 1998;  95 B1432-B1434
  • 13 Gerlach F M, Beyer M, Szecsenyi J, Fischer G C. Leitlinien in Klinik und Praxis.  Deutsches Ärzteblatt. 1998;  95 B820-B825
  • 14 ÄZQ, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung . Checkliste Methodische Qualität von Leitlinien.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 B1001-B1003
  • 15 Linden M. Der Einfluss von Leitlinien, Standards und ökonomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse”.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2004;  98 200-205
  • 16 Dilling H, Mombur W, Schmidt M H, Schulte-Markwort E. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber Verlag 1994
  • 17 Conte H R, Karasu T B. A review of treatment studies of minor depression.  Amer J Psychother. 1992;  46 58-74
  • 18 Pincus H A, Davis W, Mc Queen L E. Subthreshold mental disorders.  Brit J Psychiat. 1999;  174 288-296
  • 19 Helmchen H, Linden M. Subthreshold disorders in psychiatry.  Comprehensive Psychiatry. 2000;  41 1-137
  • 20 Karasu T B, Docherty J P, Gelenberg A, Kupfer D J, Merriam A E, Shadoan R. American Psychiatric Association Practice Guideline for Major Depression.  Amer J Psychiat. 1993;  150 (Supplement) 1-26
  • 21 Linden M. Therapeutic standards in psychopharmacology and medical decision-making.  Pharmacopsychiatry. 1994;  27 41-45
  • 22 Kasper S. Treatment of unipolar major depression: algorithms for pharmacotherapy.  Intern J Psychiat Clin Practice. 1997;  1 S5-S7
  • 23 AKdÄ, Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft .Empfehlungen zur Therapie der Depression, AVP Sonderheft 8 Therapieempfehlungen. 1997
  • 24 WHO, Weltgesundheitsorganisation .Psychische Störungen in der primären Gesundheitsversorgung. Diagnostik und Behandlungsrichtlinien. Bern: Hans Huber 2001
  • 25 Gore A. Speech to the Democratic National Convention. USA Today, Aug 18th, (A Anis AH, Carruthers G, Carter AO, Kierulf J (1996) Variability in prescription drug utilization: issues for research.  Can Med Assoc J. 2000;  154 635-640
  • 26 Clade H. Medizinische Leitlinien. Entscheidungshilfen für Arzt und Patienten. Juristen warnen davor, evidenzbasierte medizinische Leitlinien als Disziplinierungsinstrumente gegen die Ärzte einzusetzen.  Deutsches Ärzteblatt. 2001;  98 B247-B248
  • 27 Schmidt K. Zum Teufel mit den teuren Expertokraten.  Münch Med Wschr. 2002;  144 48-49
  • 28 Koller M, Lorenz W. Ziele des Heilens und Konzepte von Outcome in der modernen Medizin.  Recht und Politik im Gesundheitswesen. 2002;  8 18-25
  • 29 Zimmermann M, Mattia J I, Posternak M A. Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice?.  Amer J Psychiat. 2002;  159 469-473
  • 30 Zurhorst G. Eminenz-basierte, evidenz-basierte oder ökologisch-basierte Psychotherapie?.  Psychotherapeutenjournal. 2003;  2 97-104
  • 31 Kienle G S, Karutz M, Matthes H, Matthiesen P, Petersen P, Keine H. Evidenzbasierte Medizin. Konkurs der ärztlichen Urteilskraft?.  Deutsches Ärzteblatt. 2003;  100 B1784-B1787
  • 32 Choudhry N K, Stelfox H AT, Detsky A S. Relationship between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.  JAMA. 2002;  287 612-617
  • 33 Kjaergard L L, Als-Nielsen B. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomized clinical trials published in the BMJ.  BMJ. 2002;  325 249
  • 34 Bekelman J E, Li Y, Gross C P. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research.  JAMA. 2003;  289 454-465
  • 35 Hiemke C, Härtter S. Pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors.  Pharmacol and Therapeutics. 2000;  85 11-28
  • 36 Claxton A J, Chawla A J, Kennedy A. Absenteeism among employees treated for depression.  J Occupational Environmental Medicine. 1999;  41 605-611
  • 37 Kühn K U, Quednow B B, Barkow K, Heun R, Linden M, Maier W. Chronifizierung und psychosoziale Behinderung durch depressive Erkrankungen bei Patienten in der Allgemeinarztpraxis im Einjahresverlauf. Ergebnisse aus einer Studie der Weltgesundheitsorganisation.  Der Nervenarzt. 2002;  73 644-650
  • 38 Tversky A, Kahneman D. Judgement under uncertainty: heuristics and biases.  Science. 1974;  185 1124-1131
  • 39 Gale J, Marsden P. Clinical problem solving: the beginning of the process.  Medical Eucation. 1982;  16 22-26
  • 40 Fuhrer U. Mehrfachhandeln in dynamischen Feldern. Göttingen: Hogrefe 1984
  • 41 Dörner D. Verhalten, Denken und Emotionen. In: Eckensberger E, Lantermann D (Hrsg.). Emotion und Reflexivität. München: Urban & Schwarzenberg 1985
  • 42 Dörner D, Kaminski G. Handeln - Problemlösen - Entscheiden. In: Immelmann K, Scherer KR, Vogel C, Schmoock P (Hrsg.). Psychobiologie. Grundlagen des Verhaltens. Stuttgart: Gustav Fischer 1988
  • 43 Schwartz S, Griffin T. Medical thinking. The psychology of medical judgement and decision making. New York: Springer 1986
  • 44 Tergan S O. Grundlagen der Erfassung individueller Wissensrepräsentationen. Teil I. Grundlagen der Wissensmodellierung.  Sprache und Kognition. 1989;  8 152-165
  • 45 Tergan S O. Grundlagen der Erfassung individueller Wissensrepräsentationen. Teil II. Methodologische Aspekte.  Sprache und Kognition. 1989;  8 193-202
  • 46 Kaul C T. Fuzzy Logic.  Praxis Computer. 1992;  Nr.2 28-33
  • 47 Sadler J Z, Hulgus Y F. Clinical problem solving and the biosocial model.  Amer J Psychiat. 1992;  149 1315-1323
  • 48 Linden M. Medizinische Entscheidungspsychologie und Pharmakoökonomie. In: Braun W, Schaltenbrand (Hrsg.). Pharmakoökonomie. Methodik, Machbarkeit und Notwendigkeit. Witten: Universität Witten/Herdecke Verlagsgesellschaft mbH 1995
  • 49 Gigerenzer G. The psychology of good judgement: frequency formats and simple algorithms.  Meical Decision Making. 1996;  16 273-280
  • 50 Jungermann H, Pfister H R, Fischer K. Die Psychologie der Entscheidung. Heidelberg: Spektrum 1998
  • 51 Chapman B G, Sonnenberg F A. Decision Making in Health Care. Cambridge: University Press 2000
  • 52 Schulte D. Therapeutische Entscheidungen. Göttingen: Hogrefe 1991
  • 53 Gross R. Zur Gewinnung von Erkenntnissen in der Medizin.  Deutsches Ärzteblatt. 1979;  76 2571-2578
  • 54 Bochnik H J, Bärtner-Huth C, Richtberg W. Der Einzelfall und die Regel. Köln: Deutscher Ärzteverlag 1988
  • 55 Ahrens B, Linden M. Verlaufsbezogene mehrdimensionale Diagnose- und Therapieentscheidungen.  Psycho. 1989;  15 402-404
  • 56 Adelhard K, Strauß A, Möller H J. Der Zusammenhang zwischen Symptomatik und Diagnose im pharmakotherapeutischen Entscheidungsprozess.  Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 1996;  64 123-131
  • 57 Fritzsche K, Sandholzer H, Werner J, Brucks U, Cierpka M, Deter H C, Härter M, Höger C, Richter R, Schmidt B, Wirsching M. Psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsmaßnahmen in der Hausarztpraxis. Ergebnisse im Rahmen eines Demonstrationsprojektes zur Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung.  Psychother Psychosom med Psychol. 2000;  50 240-246
  • 58 Langwieler G, Linden M. Therapist individuality in the diagnosis and treatment of depression.  Journal of Affective Disorders. 1993;  27 1-12
  • 59 Linden M, Gothe H. Specialty training and the personal use of benzodiazepines by physicians affect their proneness to prescribe tranquilizers.  Pharmacopsychiatry. 1998;  31 42-47
  • 60 Denig P, Haaijer-Ruskamp F M, Zijsling D H. How physicians choose drugs.  Soc Sci Med. 1988;  27 1381-1386
  • 61 Beutler L E. Differential selection: the role of diagnosis in psychotherapy.  Psychotherapy. 1989;  26 271-281
  • 62 Dittmann R W, Linden M, Osterheider M, Schaaf B, Ohnmacht U, Weber H J. Antidepressant drug use: Differences between psychiatrists and general practitioners.  Pharmacopsychiatry. 1997;  30 28-34
  • 63 Rüger U, Leibing E. Bildungsstand und Psychotherapieindikation. Der Einfluss auf die Wahl des Behandlungsverfahrens und die Behandlungsdauer.  Psychotherapeut. 1999;  44 214-219
  • 64 Linden M, Kurtz G, Baltes M M, Geiselmann B, Lang F R, Reischies F M, Helmchen H. Depression bei Hochbetagten. Ergebnisse der Berliner Altersstudie.  Nervenarzt. 1998;  69 27-37
  • 65 Linden M. The role of the patient in treatment decisions. In: Rush AJ (eds.). Mood disorders. Systematic medication management. Basel: Karger 1997
  • 66 Linden M. Patientenselbstbestimmung, Compliance und Behandlungserfolg.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 48-57
  • 67 Winau R. Von der paternalistischen zur kooperativen Medizin.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 87-92
  • 68 Korsukéwitz C. Die Bedeutung von Patienten-Selbstverantwortung und Selbsthilfe.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 81-86
  • 69 Schweitzer E, Feighner J, Mandos L A, Rickels K. Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients.  J Clin Psychiat. 1994;  55 04-108
  • 70 Linden M. Phase-IV-Forschung. Antidepressiva in der Nervenarztpraxis. Berlin: Springer 1987
  • 71 Linden M. Die Beobachtung der Arzneimittelanwendung. Wissenschaftliche Fragen im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen. In: Hönig R, Eberhardt R, Kori-Lindner C, Langen M (Hrsg.). Anwendungsbeobachtung. Qualitätsstandards, praktische Durchführung, Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und Nachzulassung. Berlin: E. Habrich Verlag 1998
  • 72 Bijl D, van Marwijk H WJ, Beekman A TF, de Haan M, van Tilburg W. A randomized controlled trial to improve the recognition, diagnosis and treatment of major depression in elderly people in general practice: design, first results and feasibility of the West Friesland Study.  Primary Care Psychiatry. 2003;  8 135-140
  • 73 Linden M, Ahrens B, Schotte K, Golde J. Der Einfluss von Richtlinienempfehlungen auf die Niedrigdosierung trizyklischer Antidepressiva am Beispiel von Doxepin.  Psychopharmakotherapie. 2000;  7 75-79
  • 74 Linden M, Müller-Oerlinghausen B, Schüssler G, Wilke-Burger H. Dosages and serum levels of amitriptyline in depressed outpatients under routine treatment conditions. Supporting low-dose therapy?.  Psychopharmacology Bulletin. 1983;  19 106-108
  • 75 Linden M, Schüssler G. Low dosage antidepressant treatment in private psychiatric practice - a replication study.  Pharmacopsychiatry. 1985;  18 44-45
  • 76 Cohen S J, Weinberger M, Hui S L, Tierney W M, McDonald C J. The impact of reading on physicians' nonadherence to recommended standard of medical care.  Soc Sci Med. 1985;  21 909-914
  • 77 Lin E HB, Simon G E, Katzelnick D J, Pearson S D. Does physician education on depression management improve treatment in primary care?.  J Gen Intern Med. 2001;  16 614-619
  • 78 Thompson C, Kinmonth A L, Stefvens L, Peveler R C, Stevens A, Ostler K J, Pickering R M, Baker N G, Henson A, Prece J, Cooper D, Campbell M J. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomized controlled trial.  Lancet. 2000;  355 185-191
  • 79 Goldberg D, Privett M, Üstün B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities.  British Journal of General Practice. 1998;  48 1840-1844
  • 80 Heinrich K, Linden M, Müller-Oerlinghausen B. Werden zu viele Psychopharmaka verbraucht? Methoden und Ergebnisse der Pharmakoepidemiologie und Phase-IV-Forschung. Stuttgart: Thieme 1989
  • 81 Linden M. Phase-IV Research: Specifics, objectives and methodology.  Pharmacopsychiatry. 1984;  17 140-142
  • 82 Linden M. Differences in adverse drug reactions in phase III and phase IV of the drug evaluation process.  Psychopharmacology Bulletin. 1993;  29 51-56
  • 83 Linden M. Phase IV research and drug utilization observation studies.  Pharmacopsychiatry. 1997;  30 1-3
  • 84 Linden M, Helmchen H, Mackert A, Müller-Oerlinghausen B. Structure and feasibility of a standardized stepwise drug treatment regimen (SSTR) for depressed patients.  Pharmacopsychiatry. 1994;  27 51-53

Prof. Dr. Michael Linden

Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation · BfA-Klinik Seehof

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14513 Teltow

Email: michael.linden@charite.de