Eisensubstitution bei Hämodialysepatienten mit normalem Serumferritinspiegel[1]

Hintergrund und Fragestellung: Eine effektive Therapie der renalen Anämie mittels Erythropoietin bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist abhängig von der Verfügbarkeit adäquater Eisenmengen. Bei vielen Patienten scheint jedoch trotz optimaler Serumferritinspiegel (> 200 µg/l) ein funktionelles Eisendefizit vorzuliegen, als indirekter Marker hierfür wird meist die Transferrinsättigung (TFS) herangezogen. Ziel dieser Untersuchung war die Betrachtung der Auswirkungen einer intravenösen Eisensubstitution bei Hämodialyse-Patienten mit Serumferritinspiegeln > 200 µg/l.

Patienten und Methodik: 16 ambulante Langzeitdialysepatienten (Median Alter: 63,5 Jahre, Median Nierenersatztherapie bei Untersuchungsbeginn 49,5 Monate) wurden nach 6 Monaten Beobachtungszeit in die Untersuchung eingeschlossen. Während des Untersuchungszeitraums wurde die Behandlungsart und die wöchentliche Erythropoietin-Dosis nicht geändert. Die Einteilung der Patienten in drei Gruppen erfolgte anhand der TFS (erniedrigte (< 20 %) , grenzwertige (20 % < TFS < 25 %) und optimale (> 30 %) TFS). Verabreicht wurde ein Eisen(III)-gluconat-Komplex langsam intravenös am Ende der Dialyse (62,5 mg Eisen/Woche).

Ergebnisse: Die Hämoglobin-Werte änderten sich in den ersten 3 Monaten signifikant (10,3 ± 0,7 g/dl Æ 12,6 ± 1,3 g/dl; p < 0,01) und blieben in den Folgemonaten stabil, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Die Ferritinkonzentration erhöhte sich in allen drei Gruppen nach 3 und 6 Monaten, bei der Transferrin-Sättigung kam es zu individuell sehr unterschiedlichen Veränderungen.

Folgerung: Konsequente intravenöse Eisentherapie bei Hämodialysepatienten zur Unterstützung der Therapie der renalen Anämie mit Erythropoietin ist auch bei optimal eingestelltem Serumferritinspiegel sinnvoll und führt zur deutlichen Erhöhung des Hämoglobin-Wertes. Dies findet sich in gleichem Maße bei Patienten mit deutlich erniedrigter, grenzwertiger und optimaler Transferrin-Sättigung.

Background and objective: Iron deficiency limits the efficacy of recombinant human erythropoietin (rhEPO) therapy in end-stage renal disease patients. Therefore it is essential that serum ferritin levels should be maintened > 200 µg/l. Functional iron deficiency occurs with serum ferritin levels > 200 µg/l and transferrin saturation (TFS) lower than 20 %. The purpose of this study was to determine the efficacy of iron therapy in dialysis patients with serum ferritin levels higher than 200 µg/l.

Patients and methods: A total of 16 stable patients receiving chronic hemodialysis completed a 6-month survey period. Hemodialysis therapy and weekly subcutaneous rhEPO dose remained unchanged. Patients were divided into three groups according to their TFS, with TFS low (<20 %), barely adequate (20 % < TFS < 25 %) or optimal (>30 %). Sodium ferric gluconate complex (62.5 mg iron) was administered once per week intravenous over 10 minutes at the end of the dialysis.

Results: After 3 months, hemoglobin was significantly higher in all groups (10,3 ± 0,7 g/dl to 12,6 ± 1,3 g/dl; p < 0,01) with no difference between the three groups and was constant in the following 3 months. Intravenous iron therapy raised ferritin levels significantly after 3 and 6 months: this observation was similar in all groups. The rise in TFS varied between and within the three groups.

Conclusion: Consistent intravenous iron therapy in combination with subcutaneous rhEPO had a rapid effect on the correction of anemia in patients with even optimal serum ferritin levels receiving chronic hemodialysis. There was no difference between patients with low, barely adequate and optimal TFS. It is concluded that there is a need for consistent intravenous iron therapy also in hemodialysis patients with optimal serum ferritin levels to correct anemia.

1 Teile der Daten dieser Arbeit wurden bereits auf dem 32. Kongress der Gesellschaft für Nephrologie 2001, Münster, und auf dem 109. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2003, Wiesbaden, vorgestellt.

Literatur

• 1 Chuang C L. et al . Early prediction of response to intravenous iron supplementation by reticulocyte haemoglobin content and high-fluorescence reticulocyte count in haemodialysis patients.  Nephrol Dial Transplant. 2003;  18 370-377
• 2 Dale J C. et al . Diurnal variation of serum iron, iron-binding capacity, transferrin saturation, and ferritin levels.  Am J Clin Pathol. 2002;  117 802-808
• 3 Edwards C Q. et al . Prevalence of hemochromatosis among 11,065 presumably healthy blood donors.  N Engl J Med. 1988;  318 1355-1362
• 4 European best practice guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure.  Nephrol Dial Transplant. 1999;  14 (Suppl 5) 14-18
• 5 Fishbane S, Kowalski E A, Imbriano L J, Maesaka J K. The evaluation of iron status in hemodialysis patients.  J Am Soc Nephrol. 1996;  7 2654-2657
• 6 Hamilton L D, Gubler C H, Cartwright G E, Wintrobe M M. Diurnal variation in the plasma iron level of man.  Proc Soc Exp Biol. 1950;  75 65-68
• 7 Heimpel H, Riedel M, Wennauer R, Thomas L. Die Serumeisenbestimmung - nützlich, unnötig oder irreführend?.  Med Klin. 2003;  98 104-107
• 8 Kalantar-Zadeh K. et al . Diagnosis of iron deficiency anemia in renal failure patients during the post-erythropoietin era.  Am J Kidney Dis. 1995;  26 292-299
• 9 Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E. et al . Total iron-binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment in hemodialysis patients.  Am J Kidney Dis. 1998;  31 263-272
• 10 Kaltwasser J P, Gottschalk R. Erythropoietin and iron.  Kidney Int. 1999;  55 (Suppl 69) S49-S55
• 11 Kaufman J S, Reda D J, Fye C L. et al . Diagnostic value of iron indices in hemodialysis patients receiving epoetin.  Kidney Int. 2001;  60 300-308
• 12 Macdougall I C, Cavill I, Hulme B. et al . Detection of functional iron deficiency during erythropoietin treatment: a new approach.  BMJ. 1992;  304 225-226
• 13 Macdougall I C. et al . Treating renal anaemia with recombinant human erythropoietin: practical guidelines and a clinical algorithm.  BMJ. 1990;  300 655-659
• 14 Macdougall I C. et al . A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin.  Kidney Int. 1996;  50 1694-1699
• 15 Niederau C, Niederau C M, Lange S. et al . Screening for hemochromatosis and iron deficiency in employees and primary care patients in Western Germany.  Ann Intern Med. 1998;  128 337-345
• 16 Niederau C. Heriditäre Hämochromatose.  Internist. 2003;  44 191-205
• 17 Nissenson A R. Hyporesponsiveness to erythropoietin: overview, 1996.  Perit Dial Int. 1996;  16 417-420
• 18 NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000.  Am J Kidney Dis. 2001;  37 (Suppl 1) S182-S238
• 19 Paterson J CS, Marrack D, Wiggins H S. The diurnal variation of serum iron level in erythropoietic disorders.  J Clin Pathol. 1953;  6 105-109
• 20 Schaefer R M, Schaefer L. The hypochromic red cell: a new parameter for monitoring of iron supplementation during rhEPO therapy.  J Perinat Med. 1995;  23 83-88
• 21 Silverberg D S, Iaina A, Peer G. et al . Intravenous iron supplementation for the treatment of the anemia of moderate to severe chronic renal failure patients not receiving dialysis.  Am J Kidney Dis. 1996;  27 234-238
• 22 Tarng D C, Huang T P. Hyporesponsiveness to erythropoietin.  Perit Dial Int. 1997;  17 99-100
• 23 Tessitore N, Solero G P, Lippi G. et al . The role of iron status markers in predicting response to intravenous iron in haemodialysis patients on maintenance erythropoietin.  Nephrol Dial Transplant. 2001;  16 1416-1423
• 24 Van Wyck D B. et al . Iron status in patients receiving erythropoietin for dialysis-associated anemia.  Kidney Int. 1989;  35 712-716
• 25 Werner M. Serum protein changes during the acute phase reaction.  Clin Chim Acta. 1969;  25 299-305
• 26 Wingard R L. et al . Efficacy of oral iron therapy in patients receiving recombinant human erythropoietin.  Am J Kidney Dis. 1995;  25 433-439
• 27 Zanen A L, Adriaansen H J, van Bommel E F, Posthuma R, de Jong G M. ‘Oversaturation’ of transferrin after intravenous ferric gluconate (Ferrlecit(R)) in haemodialysis patients.  Nephrol Dial Transplant. 1996;  11 820-824

1 Teile der Daten dieser Arbeit wurden bereits auf dem 32. Kongress der Gesellschaft für Nephrologie 2001, Münster, und auf dem 109. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2003, Wiesbaden, vorgestellt.