Ethische Probleme der Placebobenutzung

Glossar

Dreiarmige randomisierte kontrollierte Untersuchungen enthalten drei „Studienarme”, z. B. chinesische Akupunktur (1.Arm), Scheinakupunktur als Placebofunktion (2. Arm) und eine Gruppe ohne Intervention (3. Arm).

Empathie: (Ärztliche) Einfühlung in einen anderen Menschen (Patienten).

Ganzheitliche Medizin erfasst nicht nur Krankheiten und Organbefunde, sondern auch den Patienten und berücksichtigt seinen biopsychosozialen Gesamtzustand.

Informed consent: Die Einwilligung des Kranken in eine diagnostische und therapeutische Maßnahme nach beratender ärztlicher Aufklärung über Vorteile, Nebenwirkungen, Optionen und Alternativen.

Inert oder untätig wird ein Arzneistoff genannt, wenn ein pharmakologischer Wirkungsmechanismus nicht anzunehmen ist.

Kontexteffekte tragen neben spezifischen pharmakologischen und chirurgischen Eingriffen durch die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung zum therapeutischen Erfolg bei. Beachtenswert sind jedoch auch negative Kontexteffekte, z. B. Hetze, fehlende Zeit oder Unfreundlichkeit eines Arztes.

Nocebo („Ich werde schaden”)-Effekte: Unerwünschte Wirkungen eines Placebos („Ich werde gefallen”).

Scheinakupunktur: Eine Akupunktur, die nur nach äußerlichem Schein einer traditionellen chinesischen Akupunktur entspricht.

Spezifische Arzneimittelwirkungen sind durch genau umschriebene pharmakologische Wirkungsmechanismen zu erklären, z. B. durch Agonisten- oder Antagonistenaktivität an einem Rezeptor.

Placeboeffekte sind so alt wie die Medizin. Wenn ein Therapeut den Kranken umfassend betreut und ein Mittel als Zeichen bzw. Symbol dieser Betreuung verordnet, fühlt sich der Patient oft besser [11] [22] [37] [38]. Tausende von Jahren waren therapeutische Erfolge wahrscheinlich vor allem unspezifischen Placebowirkungen zuzuschreiben, während die moderne naturwissenschaftliche Medizin in erster Linie an spezifischen, molekularen Mechanismen interessiert ist. Reine Placebos sind Tabletten oder Kapseln, die Stärke oder Laktose, und Ampullen, die physiologische Kochsalzlösung enthalten. Unreine Placebos schließen zwar eine aktive Verbindung ein, z. B. Vitamin B₁₂, das jedoch ohne einen vorliegenden B₁₂-Mangel z. B. bei Rückenschmerzen injiziert wird [2] [16]. Von einem „Superplacebo” [12] wird gesprochen, wenn es sich um eine ineffektive Substanz handelt, von deren Wirksamkeit sowohl Patient als auch Therapeut überzeugt sind. Superplacebos maximieren die Macht des Placebos durch Suggestion.

30-40 % der Patienten mit Schmerzen [4] [25] [35] und 30-50 % der Patienten mit Depression [10] erleben nach Placebo eine Besserung ihrer Symptome. Der Placeboeffekt wird von den Erwartungen des Kranken beeinflusst. Asthmatiker, die glauben, eine inerte Substanz wirke erweiternd oder verengend auf die Bronchien, reagieren entsprechend [22]. Placebowirkungen sind besonders bei funktionellen Beschwerden, chronischen Krankheiten mit fluktuierendem Verlauf und affektiven Störungen zu erwarten. So genannte „Kontexteffekte” [9] einer spezifischen pharmakologischen oder chirurgischen Intervention, z. B. als Folge der Qualität einer Arzt-Patient-Interaktion mit Empathie, können Symptome und Krankheitsverlauf positiv beeinflussen.

Obwohl Placebowirkungen in randomisierten kontrollierten Studien oft groß sind, ist der logische Fehlschluss „Post hoc ergo propter hoc” (zeitlich danach, also verursacht) zu vermeiden. Eine Besserung nach Placebo kann durch Faktoren mitverursacht werden, die unabhängig von der Placebointervention sind. Dazu gehören der natürliche Verlauf der Krankheit mit spontanen Remissionen, die Fluktuation von Symptomen und die Tendenz krankhafter Befunde, zum Ausgangswert zurückzukehren [28] [30]. Andererseits zeigt sich der Placeboeffekt bei „dreiarmigen” Untersuchungen: Schwangere mit Nausea und Erbrechen hatten chinesische oder Scheinakupunktur, die sich im Ergebnis nicht signifikant unterschieden. Die Frauen dieser beiden Gruppen erfuhren jedoch eine Symptombesserung gegenüber der nicht behandelten dritten Gruppe [28]. Placebos können auch Nebenwirkungen (Noceboeffekte) wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Nausea, Diarrhoe oder Obstipation verursachen. Solche Noceboreaktionen sind häufiger, wenn ein verärgerter oder zurückweisender Arzt ein Mittel verordnet [8] [38].

Positive Placebophänomene sind Elemente fast jeder erfolgreichen Therapie. Sie treten dann auf, wenn der Patient emotionelle Unterstützung und Beistand erlebt, wenn ihm die Krankheit verständlich erklärt wird und wenn ihm dadurch der Eindruck vermittelt wird, seine Krankheit besser kontrollieren zu können [5].

kurzgefasst: Placebo- und Noceboeffekte sind in der täglichen Praxis von großer Bedeutung.

Literatur

• 1 Adams K E, Cohen M H, Eisenberg D. et al . Ethical considerations of complementary amd alternative medical therapies in conventional medical settings.  Ann Intern Med. 2002;  137 660-664
• 2 Aronson J K, White N J. Principles of clinical pharmacology and drug Therapy. Oxford University Press. Oxford In: Oxford Textbook of Medicine, 3. Aufl., hrg. v. D J Weatherall, J G G Ledingham, D A Warrell 1996: 1259
• 3 Barsky A J, Saintfort R, Rogers M P. et al . Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomen.  JAMA. 2002;  287 622-627
• 4 Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos.  Ann Intern Med. 1982;  97 112-118
• 5 Brody H. The Healer’s power. Yale University Press. New Haven 1992: 34
• 6 Chan A T, Giovannucci E L, Schernhammer E S. et al . A prospective study of aspirin use and the risk for colorectal adenoma.  Ann Intern Med. 2004;  140 157-166
• 7 Cohen M H, Eisenberg D M. Potential physician malpractice liability associated with complementary and integrative medical therapies.  Ann Intern Med. 2002;  136 596-603
• 8 De Saintonge D MC, Herxheimer A. Harnessing placebo effects in health care.  Lancet. 1994;  344 995-998
• 9 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E. et al . Influence of context effects on health outcomes: a systematic review.  Lancet. 2001;  357 757-762
• 10 Emanuel E J, Mitter F G. The ethics of placebo-controlled trials - a middle ground.  N Engl J Med. 2001;  345 915-919
• 11 Engelhardt K. Placebos, alternative Medizin und die Arzt-Patient Beziehung. Marseille, München In: Erweiterte Schulmedizin, Bd 2, hrg. v. R Saller und H Feiereis 1995: 199
• 12 Ernst E, Resch K L. The science and art of the placebo-effect: Current therapeutics. Update 15. Nov.  1994;  619-622
• 13 Ernst E, Herxheimer A. The power of placebo.  BMJ. 1996;  313 1569-1570
• 14 Ernst E, Cohen M H. informed consent in complementary and alternative medicine.  Arch Intern Med. 2001;  161 2288-2292
• 15 Escher M, Desmeules J, Giostra E. et al . Hepatitis associated with Kava, a herbal remedy for anxiety.  BMJ. 2001;  322 139
• 16 Fahrländer H, Truog P. Placebowirkung und Alternativmedizin.  Schweiz Med Wochenschr. 1990;  120 581-588
• 17 Geisler L S. Patientenautonomie - eine kritische Begriffsbestimmung.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 453-456
• 18 Goldman P. Herbal medicines today and the roots of modern pharmacology.  Ann Intern Med. 2001;  135 594-600
• 19 Habermann E. Vergiftet ohne Gift. Glauben und Angst in der Toxikologie.  Skeptiker. 1995;  8 92-100
• 20 Habermann E. Wappen schlägt Zahl. Die biologische Grundlage des Placebo und Nocebo.  Futura. 1996;  3 178-188
• 21 Hill J. Placebos in clinical care: for whose pleasure?.  Lancet. 2003;  362 254
• 22 Kaptchuk T J. The placebo effect in alternative medicine: can the performance of a healing ritual have clinical significance?.  Ann Intern Med. 2002;  136 817-825
• 23 Klein K B. Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique.  Gastroenterology. 1988;  95 32-41
• 24 Köbberling J. Die Wissenschaft verpflichtet.  Internist. 1997;  38 M154-M161
• 25 Lasagna L, Mosteller F, von Felsinger J M, Beecher H K. A study of the placebo response.  Am J Med. 1954;  16 770-779
• 26 Lynöe N, Sandlund M, Dahlquist G. et al . Informed consent: study of quality of information given to participants in a clinical trial.  BMJ. 1991;  303 610-613
• 27 Mason S, Tovey P, Long A F. Evaluating complementary medicine: methodological challenges of randomised controlled trials.  BMJ. 2002;  325 832-834
• 28 Miller F G, Emanuel E J, Rosenstein D L. et al . Ethical issues concerning research in complementary and alternative medicine.  JAMA. 2004;  291 599-604
• 29 Parker M, Carver J R, Rodeheffer R J. et al . Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure.  N Engl J Med. 1991;  325 1468-1475
• 30 Preston R A, Materson B J, Reda D J. et al . Placebo-associated blood pressure response and adverse effects in the treatment of hypertension.  Arch Intern Med. 2000;  160 1449-1454
• 31 Raspe H. Ethische Implikationen der Evidenz-basierten Medizin.  Dtsch Med Wochenschr. 2002;  127 1769-1773
• 32 Sandler R S. Aspirin Prevention of colorectal cacer: more or less?.  Ann Intern Med. 2004;  140 224-225
• 33 Shane E, Addesso V, Namerow P B. et al . Alendronate versus calcitriol for the prevention of bone loss after cardiac transplantation.  N Engl J Med. 2004;  350 767-776
• 34 Solomon P R, Adams F, Silver A. et al . Ginkgo for memory enhancement: a randomized controlled trial.  JAMA. 2002;  288 835-840
• 35 Spiro H M. Doctors, Patients, and Placebos. Yale University Press, New Haven 1986 86: 239
• 36 Tattersall M HN. Examining informed consent to cancer clinical trials.  Lancet. 2001;  358 1742-1743
• 37 Thomas K B. The placebo in general practice.  Lancet. 1994;  344 1066-1067
• 38 Turner J A, Deyo R A, Loeser J D. et al . The importance of placebo effects in pain treatment and research.  JAMA. 1994;  271 1609-1614
• 39 Van Weel C. Examination of context of medicine.  Lancet. 2001;  357 733-734