Thrombozytenaggregationshemmer werden bereits seit Jahren zur Schlaganfall-Sekundärprävention eingesetzt. Schon mit einer Monotherapie mit Acetylsalicylsäure - dem ältesten Vertreter dieser Substanzgruppe - lässt sich das Risiko der Patienten, erneut ein vaskuläres Ereignis zu erleiden, um 13% reduzieren. "Dies ist zwar populationsbezogen relevant, entspricht jedoch nur einer absoluten Risikoreduktion von 3%", meinte Prof. H.Chr. Diener, Essen. Verdoppeln lässt sich der Therapieerfolg durch die zusätzliche Gabe von retardiertem Dipyridamol zur ASS-Monotherapie, so die Ergebnisse von ESPS-21. "Mit dieser Kombination erreichen Sie eine weitere Reduktion des Risikos um etwa 20%, ohne jedoch das Blutungsrisiko zu erhöhen", erklärte Diener.
Schlaganfall und KHK - ein schwieriger Fall?
Schlaganfall und KHK - ein schwieriger Fall?
Auch Patienten, die neben ihrem Schlaganfall eine koronare Herzerkrankung (KHK) aufweisen, können von der ASS-Dipyridamol-Kombination (Aggrenox®) profitieren, meinte Prof. H. Darius, Berlin. Er verwies in diesem Zusammenhang ebenfalls auf ESPS-2, in der bei gut einem Drittel der Patienten neben der Schlaganfall-Anamnese auch eine koronare Herzerkrankung vorlag. Auch in diesem Patientenklientel verringerte die Kombination das Schlaganfallrisiko im gleichen Maße wie bei Patienten ohne kardiologische Co-Morbidität.
Vor ESPS hatte es wegen des so genannten Steal-Effekts noch Bedenken gegeben, Dipyridamol bei Patienten mit einer kardiologischen Vorerkrankung einzusetzen. Denn die Substanz kann - in allerdings relativ hohen Dosierungen - bei kardiologischen Stress-Tests in atherosklerotisch geschädigten Herzen eine Umverteilung des Blutflusses in die nichtstenosierten Perfusionsgebiete zu Lasten der poststenotischen ischämischen Areale verursachen. Dies wiederum kann Ischämien oder eine Angina pectoris auslösen, erklärte der Kardiologe.
In der Schlaganfallpräventionsstudie traten jedoch unerwünschte kardiale Ereignisse unter ASS-Dipyridamol nicht häufiger auf als bei den Patienten, die nur Acetylsalicylsäure einnahmen: Insgesamt waren unter den 6602 Studienteilnehmern während der zweijährigen Beobachtungszeit 167 Myokardinfarkte zu verzeichnen. 83 dieser Patienten waren entweder mit Dipyridamol alleine oder in Kombination mit ASS behandelt worden, 84 hatten entweder Acetylsalicylsäure oder Plazebo eingenommen. Gleich verteilt auf die dipyridamolhaltige und die dipyridamolfreie Medikation waren auch die neuen Angina-pectoris-Fälle (8,7 versus 8,0%).
Was empfehlen die Leitlinien?
Was empfehlen die Leitlinien?
Auch aufgrund der Daten aus ESPS-21 empfehlen die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) seit 2003 die Kombination von ASS (zweimal 25 mg/Tag) und retardiertem Dipyridamol (zweimal 200 mg/Tag) in ihren gemeinsamen Leitlinien alternativ zur ASS-Monotherapie (50-325 mg/Tag) als Mittel der ersten Wahl für die (lebenslange) Schlaganfall-Sekundärprävention - mit Ausnahme von Patienten mit kardialen Emboliequellen oder hochgradigen Karotisstenosen. "Damit gewähren die Leitlinien einen großen Spielraum", meinte Prof. O. Busse, Minden. Er empfahl ein risikostratifiziertes Vorgehen und zwar eine ASS-Monotherapie bei niedrigem, die effektivere ASS-Dipyridamol-Kombination bei höherem Risiko.
Warum ist die Kombination so effektiv?
Warum ist die Kombination so effektiv?
Allein durch eine Hemmung der Thrombozytenaktivität lasse sich der Schutzeffekt für den Patienten nur in begrenztem Umfang steigern, erklärte Prof. W.G. Eisert, Ingelheim. Denn je nach der Höhe der Dosierung oder einer Kombination verschiedener Aggregationshemmer kann auch das Blutungsrisiko unverhältnismäßig ansteigen. Dipyridamol jedoch beeinflusst sowohl die Thrombozyten als auch das Gefäßendothel, das bei der intravasalen Blutgerinnung ebenfalls eine wichtige Rolle spielt.
Dass Dipyridamol nicht nur über die Blockade des Adenosin-Transports als Thrombozytenaggregationshemmer sondern auch als "Endothelprotektivum" wirkt, weiß man aus experimentellen Versuchen. Demnach spielt die Substanz eine Rolle bei der Adhäsion und Migration von Leuko- bzw. Monozyten (MCP-1-Downregulation), zudem hat sie antiinflammatorische, antioxidative und antiproliferative Eigenschaften. "Ich habe die Hoffnung, dass sich diese pleiotropen Effekte addieren", schloss Eisert. Einen Hinweis darauf gibt es: Erleiden Patienten trotz einer Dipyridamol-Therapie einen Schlaganfall, ist meist weniger Gewebe betroffen, der Insult also "leichter".
Quelle: Pressekonferenz "Nach Schlaganfall und TIA: Aggrenox® - der Sprung auf ein neues Therapieniveau!" auf der European Stroke Conference 2004, veranstaltet von der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim
1european stroke prevention study
