4 Wiederherstellende Verfahren
4.1 Riechstörungen sinunasaler Ätiologie
Hierunter werden diejenigen Riechstörungen zusammengefasst, deren Ursache in einer Erkrankung der Nase oder der Nasennebenhöhlen liegen. Die Riechstörung entsteht als Folge oder in Begleitung der Störung im oberen Respirationstrakt. Die Riechstörung kann dabei rein konduktiv bedingt sein, oder aber durch eine Schädigung der Riechschleimhaut verursacht werden, die auch nach Beseitigung der konduktiven Störung persistieren kann. Im Nachfolgenden werden aufgrund der uneinheitlichen Nomenklatur in den Studien und der besseren Übersicht wegen Riechstörungen sinunasaler Ätiologie zusammengefasst.
Eine chronische Rhinitis oder Rhinosinusitis führt oft zu einer Verschlechterung der Riechschwelle [47]
[48], wobei weder die Sichtbarkeit der olfaktorischen Spalte [49]
[50] noch die Nasenatmung [47]
[51] a priori mit der Riechfunktion korrelieren.
4.1.1 Konservative Therapiemaßnahmen
4.1.1.1 Topische Steroide
In zwei offenen Studien werden signifikante Riechverbesserungen nach Anwendung von Betamethasontropfen [52] resp. Flunisolidtropfen [53] berichtet, wobei in beiden Studien die Applikation in der so genannten „head down forward technique”, die in Abb. [3] dargestellt ist, erfolgte. Heilmann u. Mitarb. konnten keine signifikante Verbesserung nach topischen Steroiden zeigen [54].
Abb. 3 Dargestellt ist die so genannte „head-down-forward-technique” zur Applikation von Nasenspray.
In zwei prospektiven, doppelblinden Studien berichten sowohl Tos et al. [55] als auch Lund et al. [56] bei Applikation von Budenosid über eine signifikante Verbesserung des subjektiven Riechvermögens in den Verumgruppen, ohne das Riechvermögen wirklich zu messen. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zur fehlenden signifikanten Riechverbesserung, gemessen mit drei Substanzen, nach Anwendung von Budenosidspray von Lildholdt et al. [57]. Auch elNaggar et al. fanden keine signifikanten Unterschiede (UPSIT) zwischen der postoperativ mit Beconase behandelten Nasenseite und der nicht behandelten [58]. Widersprüchliche Ergebnisse wurden nach der Behandlung der allergischen Rhinitis mit Mometasonspray von zwei doppelblinden Studien (unterschiedliche Testverfahren) berichtet: Während Meltzer et al. [59] in der Verumgruppe eine signifikante Verbesserung der Identifikation bei gleichbleibender Schwelle fanden, berichteten Stuck et al. [60] über eine Verbesserung der Schwelle, nicht jedoch der Identifikation oder Diskrimination. Ein Zusammenhang zwischen Riechleistung und Verbesserung der nasalen Atmung ließ sich nicht finden. Auch Hedén Blomqvist et al. [61] fanden in einer Doppelblindstudie keine signifikante Verbesserung unter der topischen Steroidtherapie.
4.1.1.2 Zusammenfassung und Bewertung topische Steroide
Abgesehen von der Verbesserung der Riechschwelle resp. der Identifikation nach kurzzeitiger Anwendung von Mometasonspray bei allergischer Rhinitis konnte in keiner der prospektiven, doppelblinden Studien, in denen das Riechvermögen mittels standardisierter Tests vor und nach Studienbeginn gemessen wurde, eine signifikante Verbesserung festgestellt werden. Die Applikation von Nasenspray oder Tropfen in der „head forward position” scheint von Vorteil zu sein, wie Benninger et al. [62] zeigen.
4.1.1.3 Perorale Steroide
Perorale Steroide wurden bereits in den 50er-Jahren erfolgreich bei Patienten mit nasaler Obstruktion, Polypen und Riechstörungen eingesetzt [63]. Unter dem Terminus „Steroid-abhängige Anosmie” wurden nachfolgend die Fälle verstanden, bei denen nach peroraler Steroidgabe rasch eine deutliche Verbesserung des Riechvermögens auftrat, postoperativ jedoch häufig eine Steroiderhaltungsdosis zum Erhalt des Riechvermögens gegeben werden muss [64]
[65]. Oft fluktuiert das Riechvermögen anamnestisch und die perorale Steroidgabe kann als Diagnostikum eingesetzt werden [66]. Heilmann et al. berichten in einer retrospektiven Studie (n = 55) über eine signifikante Besserung des Riechvermögens unter peroralen Steroiden, wohingegen topische Steroide keinen messbaren Effekt hatten [54]. Bei radiologisch isolierter Pathologie im Ethmoid konnten Ikeda et al. eine Verbesserung des Riechvermögens (n = 12) mittels peroraler Steroide erzielen [67]. Ist die Pathologie radiologisch nur auf die Riechspalte beschränkt, so bezeichnen Biacabe et al. dies mit dem Ausdruck „olfactory cleft disease” und berichten über eine Besserung der Riechschwelle in 50 % durch perorale Steroide [68].
4.1.1.4 Zusammenfassung und Bewertung perorale Steroide
Perorale Steroide wirken oft in den Fällen, in denen topische Steroide keinen Effekt haben. Ihr genauer Wirkungsmechanismus bezogen auf das Riechvermögen ist nach wie vor unklar, wobei Effekte über Glukokortikoidrezeptoren in der Riechschleimhaut [69]
[70] oder über eine Regulation der Adenosintriphosphataseaktivität [71] in der Riechschleimhaut diskutiert werden. Plazebokontrollierte, doppelblinde Studien fehlen.
4.1.1.5 Leukotriene
Leukotriene werden von den Mastzellen und Eosinophilen produziert und sind pathophysiologisch in der Frühphase der Allergie von Bedeutung [72]. Leukotrien-Synthesehemmer (Zileuton) oder Leukotrien-Antagonisten (Montelukast, Zafirlukast) reduzieren in offenen Studien die Beschwerden von Patienten mit Polypen [73], wobei die Datenlage zum Einfluss auf das Riechvermögen, abgesehen von Einzelbeobachtungen [73], sehr spärlich ist [74].
4.1.1.6 Antibiotische Therapie
Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass Makrolide Symptome der chronischen Entzündung verringern (Steigerung des mukoziliären Transportes, Reduktion der Becherzellsekretion, Beschleunigung der Apoptose der neutrophilen Zellen, Verringerung der Interleukin (IL)-6 und IL-8 Genexpression). In einem Übersichtsartikel von Cervin [75] wird über etliche klinische Studien aus Japan berichtet, in denen eine Verbesserung chronischer Sinusitiden unter einer langdauernden (z. T. Monate) niedrig dosierten Makrolidtherapie erfolgte. Die Erfolgsquote lag zwischen 60 und 80 % und in allen Fällen führten weder die vorherigen Steroide noch die Operation zum Erfolg.
Gesicherte Daten zum Einfluss auf das Riechvermögen fehlen sowohl für die Leukotriene wie für die Makrolide.
4.1.2 Operative Therapiemaßnahmen
Operative Maßnahmen bei sinunasalen Riechstörungen werden in der Regel primär zur Verbesserung der Drainage (um ein Abheilen der Entzündung zu begünstigen) oder zur Verbesserung der Nasenatmung durchgeführt. Durch Abheilung der Entzündung und Verbesserung der konduktiven Situation wird eine Verbesserung des Riechvermögens angestrebt, sei es als direkte oder indirekte Folge der Operation [76]. Entsprechend schwierig ist es, Prädiktoren für den Erfolg einer Operation auf das Riechvermögen festzulegen [77] und dementsprechend variabel sind die Erfolgsquoten. Die erfolgreiche Kombination einer Operation mit nachfolgender peroraler Steroidtherapie [64] bewog Jafek et Hill, eine perorale Vorbehandlung zu empfehlen [78]. Trotz postoperativer Nachbehandlung wird oft nur eine Hyposmie erreicht [79]
[80], eine Normosmie konnten Delank und Stoll nur bei 25 % der hyposmischen und 5 % der initial anosmischen Patienten erreichen [81]. Diese Zahlen stimmen überein mit Ergebnissen von Downey et al. und Kimmelmann et al., die nur in 50 % resp. 66 % postoperativ eine Verbesserung des Riechvermögens erreichten [82]
[83]. Auch der Einsatz von Antibiotika (Co-amoxiclav) zusätzlich zu peroralen Steroiden in der Nachbehandlung verbessert das Ergebnis nicht wesentlich [84], wohingegen alle drei Autoren auch über postoperative Verschlechterungen der Riechschwelle in bis zu 34 % berichten [83]. Der hohe Prozentsatz liegt möglicherweise am frühen Zeitpunkt der postoperativen Testung, die optimalerweise erst nach etwa drei Monaten durchgeführt werden sollte [85]. Eine signifikante Verbesserung im Screening „Sniffin’ Sticks”-Test sowie bei der subjektiven Einschätzung konnte bei 70 Patienten gezeigt werden [86]. Bei lediglich subjektiver Einschätzung des Riechvermögens konnten bei 178 Patienten, die für ein Jahr topisch nachbehandelt wurden, eine signifikante postoperative Verbesserung beobachtet werden [87].
Kritisch ist der langfristige postoperative Erhalt der Riechfunktion, die Jankowski et al. durch eine ausgeprägte Radikalität („nasalisation”) zu erreichen versuchen [88]. Keinen Unterschied konnten die Autoren hinsichtlich einer einwöchigen peroralen Steroid-Vorbehandlung gegenüber der fehlenden Vorbehandlung ein Jahr postoperativ im Riechvermögen feststellen, wobei beide Patientengruppen direkt postoperativ ein Steroiddepot (Triamconolon, 80 mg) i. m. erhielten [89]. Im Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse von Hedén Blomqvist: Patienten mit symmetrischen intranasalen Befunden wurden peroral mit Kortison sowie für 1 Monat mit einem topischen Steroid behandelt, dann nur einseitig endonasal operiert und nochmals für 12 Monate topisch nachbehandelt. Ein Jahr postoperativ fand sich bezüglich des Riechvermögens kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Seiten, jedoch bezüglich nasaler Obstruktion und Sekretion [90].
4.1.2.1 Septumplastiken, Septorhinoplastiken
Die Literatur dazu ist dürftig. Vor 20 Jahren berichteten Stevens und Stevens über eine Riechschwellenverbesserung (Testverfahren: Elsberg-Schwellen-Testung [91], gilt heutzutage als inadäquat) bei 100 Patienten nach verschiedenen Operationen (Septumplastik, Septorhinoplastik, Muschelresektion) [92]. Ophir et al. berichten bei 24 Patienten nach inferiorer Conchotomie über eine Verbesserung der Riechschwellen [93], wohingegen Damm et al. nach Septumplastik und Conchotomie bei 30 Patienten primär ein verbessertes Identifikations- und Diskriminationsvermögen fanden [94].
4.1.2.2 Riechspaltenchirugie
In ausgewählten Fällen einer isolierten Pathologie der Riechspalte kann auch die Lateralisation der mittleren Muschel von Erfolg (Abb. [4 a, b]) sein, wobei systematische Daten bisher noch fehlen.
Abb. 4
a Ein präoperatives Computertomogramm mit verschlossener Riechspalte. b Postoperativer Befund nach Eröffnung der Riechspalte durch Lateralisation der mittleren Muschel.
4.1.2.3 Zusammenfassung und Bewertung operativer Maßnahmen
Prädiktoren für den Erfolg einer Operation bezüglich des Riechvermögens fehlen bisher, ebenso wie die Korrelation zwischen Riechleistung und nasaler Strömung nicht abschliessend geklärt ist [95]. Das unterschiedliche Ausmaß der präoperativ vorliegenden Erkrankungen, die teilweise fehlende psychometrische Testung und die sehr unterschiedlichen begleitenden konservativen Therapien machen die meisten Studien schwierig vergleichbar. Insbesondere unter Berücksichtigung der Ergebnisse von Hedén Blomqvist [90] ist die Operationsindikation bei der chronischen Rhinosinusitis mit dem Ziel der Riechverbesserung zum jetzigen Zeitpunkt, zumal nicht mehr randomisierte, kontrollierte prospektive Studien vorliegen, zurückhaltend zu stellen. Eine Septumplastik führt nicht eindeutig zu einer Riechverbesserung.
4.1.3 Histologie
Im Falle einer chronischen Sinusitis und der Steroid-abhängigen Anosmie kann das olfaktorische Epithel histologisch initial durchaus normal sein [64]
[96], später finden sich dann oft irreversible Schädigungen der olfaktorischen Rezeptoren und eine Epithelmetaplasie oder Fibrose [97]
[98]. Mit zunehmendem Riechverlust nimmt das olfaktorische Epithel und die Anzahl der ORN ab und die Epithelanordnung wird zerstört [99].
Im Tiermodell findet diese Entzündungsreaktion mit Epithelverdünnung, Stützzellverlust sowie Verlust der Zilien und Dendriten und apoptotischem Zelltod nach einseitiger Infektion mit Staphylokokken nicht nur auf der infizierten Seite, sondern zeitlich etwas verzögert und nahezu spiegelbildlich auch auf der Gegenseite statt [100]. Welche Regulationsmechanismen auf der primär nicht infizierten Seite die Apoptose aktivieren, ist unklar. Für die Apoptose sind eine Reihe von Enzymen verantwortlich, wobei der Caspase-3, die üblicherweise als inaktive Procaspase-3 in den Zellen vorkommt, offensichtlich eine Schlüsselrolle zukommt [101]. Kern et al. [102] konnten in gesunden ORN eine geringe Aktivität von Caspase nachweisen, bei Sinusitis hingegen zeigten sich - trotz klinisch noch normalem Riechvermögen - sowohl in den ORN als auch den Fila olfactoria eine gesteigerte Caspaseaktivität und eine Entzündungsreaktion des Epithels. Bei zusätzlicher Riechstörung nahm die Entzündungsreaktion zu und die Caspase-3-Aktivität, die für den Zelluntergang verantwortlich ist, stieg weiter an [102]. Caspase-Inhibitoren, die bereits im Tiermodell (Ischämiebehandlung, posttraumatischer Hirnschaden) erfolgreich eingesetzt wurden, sind möglicherweise Therapeutika der Zukunft [103].
4.2 Riechstörungen nicht-sinunasaler Ätiologie
4.2.1 Postvirale Riechstörungen
Jeder akute Infekt der oberen Atemwege kann nachfolgend zu einer Riechstörung führen, wobei die genaue Pathogenese nach wie vor unklar ist [104]. Ältere Personen und Frauen sind häufiger betroffen [17]
[46] und Parosmien oder Dysosmien treten oft auf [105]
[106]. Während Akerlund bei 9 Probanden nach Infizierung mit dem Coronavirus und nachfolgender Entwicklung einer Erkältung einen Anstieg der Riechschwelle und eine Korrelation mit dem Ausmaß der nasalen Kongestion feststellte [107], beobachteten Hummel et al. (n = 36) neben Anhebung der Schwelle auch nach Abschwellung mit Oxymetazolin bei Ableitung der olfaktorischen Potenziale noch eine Amplitudenreduktion der frühen Potenzialkomponente. Dies kann ebenso wie der fehlende Effekt von Oxymetazolin auf das Riechvermögen als Hinweis dafür gewertet werden, dass die Riechstörung zum Teil von der Kongestion unabhängig ist [108]
[109].
4.2.1.1 Histologie der postviralen Riechstörungen
Biopsien zeigen meist ein flickenteppichartiges Muster, d. h. olfaktorisches und respiratorisches Epithel wechseln sich ab und die Anzahl der ORN ist reduziert. Die Frage, ob das Ausmaß der beobachteten Schädigung mit dem Riechvermögen korreliert, wird kontrovers beurteilt [110]
[111]. In den Dendriten der ORN finden sich oft zytoplasmatische Einschlüsse, deren Funktion bisher unbekannt ist [98].
4.2.1.2 Ausblick
Es konnte gezeigt werden, dass die Infektion mit dem neurotropen Influenza-A-Virus bei Mäusen zum apoptotischen Untergang der infizierten olfaktorischen Neurone führt, aber ein Eindringen des Virus über den Bulbus olfactorius ins ZNS, wo dieses Virus bei Inokkulation zu 100 % tödlich ist, verhindert und die Tiere überlebten [112]. Diese, über die Aktivierung der Caspase-3 stattfindende Virus-induzierte Apoptose der olfaktorischen Zellen, kann möglicherweise als Schutz des Organismus vor dem Eindringen der Viren ins ZNS gesehen werden [113].
4.2.1.3 Therapiemaßnahmen bei postviralen Riechstörungen
Ein Erfolg versprechender Ansatz scheint die Behandlung mit alpha-Liponsäure (600 mg/d für 4,5 Monate) zu sein, die in einer offenen prospektiven Studie (n = 23, 19 hyposmisch, 4 funktionell anosmisch gemäß „Sniffin’ Sticks”-Testung [29]
[30]) bei 6 Patienten eine leichte und bei 8 Patienten eine deutliche Verbesserung ihrer Riechleistung bewirkte [114]. Eine doppelblinde Studie zur Verifizierung dieses Ergebnisses ist jedoch notwendig, da Spontanerholung und Regeneration, z. T. bis nach 2 Jahren, typisch für postvirale Riechstörungen sind [105].
4.2.1.4 Therapiemaßnahmen bei Parosomien/Phantosmien
Neben diversen medikamentösen Therapien (Antiepileptika, Antidepressiva, topische Lokalanästhetika [115]) berichtete Leopold 1991 erstmals über die chirurgische Entfernung des olfaktorischen Epithels [116]. Langzeitbeobachtungen (5 Jahre postop.) zeigten bei 7 von 8 Patienten eine völlige Beschwerdefreiheit und ein in nur 2 Fällen vermindertes Riechvermögen [117]. Auch die Bulbektomie kann im Einzelfall von Nutzen sein [118].
4.2.2 Posttraumatische Riechstörungen
Posttraumatische Riechstörungen korrelieren mit der Schwere des Unfalls [119], wobei aber selbst Bagatelltraumen zu Riechstörungen führen können. Ein Abriss der Axone der ORN führt nachfolgend zu einem retrograden Zelltod [120]. Dennoch ist eine Spontanverbesserung möglich, wie Doty et al. bei 24 von 66 Patienten, die nach 1 bis 13 Jahren nochmals getestet wurden [121], und Duncan et Seiden bei 7 von 20 Patienten nach 2 - 3 Jahren zeigen konnten [105]. Im MRI konnten posttraumatische Veränderungen im Sinne von Enzephalomalazien [122] und Volumenreduktionen des Bulbus olfactorius gezeigt werden [121]
[123].
Die Regenerationsfähigkeit der geschädigten Neurone kann zur Spontanheilung führen [124]. Basale Zellen differenzieren zu ORN, die ihre Axone durch die Lamina cribrosa zur Synapsenbildung in den Bulbus senden und von dort mit trophischen, lebenswichtigen Faktoren versorgt werden [125]. Bei fehlendem Kontakt und fehlender Synapsenbildung gehen die ORN innerhalb weniger Tage zugrunde [126]. Gelingt die Verbindung zum Bulbus, können sie ihre Funktion wieder aufnehmen [127]
[128]. Vitamin A beschleunigt die Regenerationsfähigkeit bei Mäusen signifikant [129].
4.2.2.1 Histologie der Regio olfactoria bei posttraumatischen Riechstörungen
Die ORN sind verkümmert und haben nur wenige Zilien, was an eine reduzierte Anzahl der Verbindungen zum Bulbus denken lässt [130]. Typischerweise finden sich viele Axone in der Nähe der Basalmembran, die offensichtlich keinen Anschluss an den Bulbus gefunden haben [131]. Die ultrastrukturelle Veränderung korreliert mit der Art und dem Ausmaß der Schädigung [132].
4.2.2.2 Therapiemaßnahmen bei posttraumatischen Riechstörungen
In einer prospektiven Studie untersuchten Aiba et al. 95 Patienten mit posttraumatischer Riechstörung und berichten bei 2 von 4 Patienten, die mit Zinksulfat (Zinksulfat, 300 mg/d > als einen Monat) behandelt wurden, über eine signifikante Verbesserung (erfasst mittels Selbsteinschätzung) der Riechleistung [133]. Quint et al. [134] berichten in einer offenen, prospektiven Studie von einer signifikanten Verbesserung der Riechschwelle bei anosmischen Patienten (posttraumatisch: n = 7, postviral: n = 6) nach Anwendung von Caroverin peroral für 4 Wochen (120 mg/d) im Vergleich zur Kontrollgruppe, die Zinksulfat (400 mg/d) bekam. Die Autoren diskutieren intrabulbäre Reparaturmechanismen und einen, dem Innenohr vergleichbaren, neuroprotektiven Effekt des Glutamat-Rezeptor-Antagonisten Caroverin [135], empfehlen jedoch eine doppelblinde Studie.
In einer offenen, prospektiven Studie aus Japan wird über eine lokale Dexamethason-Injektion (4 mg/0,5 ml, 8 × im 2-wöchentlichen Abstand in die obere Septumschleimhaut) berichtet [136]. Insgesamt wurden 27 Patienten behandelt, alle erhielten zusätzlich noch Vitamin B 12 (750 - 1500 µg/d) und Adenosin-triphosphat (300 mg/d). Bei 6 Patienten verbesserte sich die Wahrnehmungsschwelle und bei 4 Patienten die Erkennungsschwelle. Die Autoren können eine Spontanerholung nicht ausschließen und schlagen weitere Untersuchungen vor.
4.2.3 Kongenitale Riechstörungen
Diese sind insgesamt sehr selten und fallen meist im Alter zwischen 5 bis 10 Jahren auf. Am bekanntesten ist das Kallmann-Syndrom (hypogonadotroper Hypogonadismus mit Anosmie) [137], wobei es auch isolierte Anosmien gibt [138]. Neuroradiologische Untersuchungen zeigen entweder eine ausgeprägte Hypoplasie oder ein komplettes Fehlen des olfaktorischen Bulbus oder Tractus (68 - 84 %) [139], zusätzlich einen deutlich weniger tiefen olfaktorischen Sulcus [140].
4.2.3.1 Histologie
Während Jafek et al. in 36 Biopsien von 7 Patienten kein olfaktorisches Epithel fanden [141], beschrieb Leopold bei 2 von 5 Patienten pathologisch verändertes Epithel mit unreifen ORN und fehlenden Zilien [142] und Rawson et al. konnten sogar reife ORN zeigen [143].
4.2.3.2 Therapiemaßnahmen
Es sind bislang keine Therapiemaßnahmen bekannt.
4.2.4 Toxische Riechstörungen
Eine Vielzahl von Arbeitsstoffen (Metalle, z. B. Blei, Cadmium u. a., organische Substanzen, z. B. Lösungsmittelgemische, Formaldehyd u. a., anorganische Substanzen, z. B. Chlor, CO, Ammoniumchlorid u. a., andere, z. B. Zementstaub u. a.) können olfaktotoxisch sein [144]
[145]
[146]. Obwohl das olfaktorische Epithel durch seine Lage abseits vom Hauptluftstrom liegt, erreichen auch ohne Schnüffeln etwa 10 - 15 % der eingeatmeten Luft - und damit potenzielle Schadstoffe - das olfaktorische Epithel [147]. Chronische Expositionen führen dabei eher zu dauerhaften Schäden als akute Expositionen [148].
4.2.4.1 Therapiemaßnahmen
Nachgewiesene therapeutische Maßnahmen gibt es nicht, insbesondere fehlen größere Studien um eindeutige Zusammenhänge zwischen Exposition und Verminderung der Riechleistung zu dokumentieren. Die sorgfältige Arbeitsplatzanamnese sollte dennoch bei jeder Riechstörung erfolgen.
4.2.5 Riechstörungen anderer Ätiologie
Eine Vielzahl von internistischen (Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus), neurologischen (M. Alzheimer, M. Parkinson) sowie psychiatrischen Erkrankungen (Schizophrenie, Depression) gehen mit Riechstörungen einher [104]. Obwohl teilweise kontrovers diskutiert scheint z. B. bei der chronischen Niereninsuffizienz die Dialyse die Riechleistung nicht zu verbessern [149], ebenso wenig wie die Antiparkinsonmedikation die Riechleistung beim M. Parkinson verbessert. Auch Medikamente können Riechstörungen, meist temporärer und reversibler Art, erzeugen [150]
[151]. In diesen Situationen gilt es primär die ursächliche Erkrankung zu identifizieren und zu behandeln.
Lange Zeit galten auch Patienten nach Laryngektomie als anosmisch [152]. Neuere Arbeiten zeigen jedoch, dass das olfaktorische Epithel in der Regel auch Jahre nach der Laryngektomie noch intakt ist [153]
[154] und bei einer speziellen „Gähntechnik” Luft zum Riechen an die Riechspalte gebracht werden kann [155]
[156].
4.3 Experimentelle Therapeutika
4.3.1 Hormontherapie
Ausgehend von den Untersuchungen von Deems et al. wurde über einen protektiven Effekt der Hormone spekuliert [17]. Ebenfalls in diese Richtung wurde das bei Männern mit posttraumatischen Riechstörungen im Vergleich zu Frauen kleinere Bulbusvolumen interpretiert [121] sowie der Unterschied im Riechvermögen bei schizophrenen Frauen in Abhängigkeit von der Menopause [157]. Tierexperimentell erholten sich Mäuse, die ovarektomiert wurden, nach einer olfaktotoxischen Exposition schneller, wenn sie hormonell substituiert waren als die nicht hormonell substituierten Tiere [158]. In einer longitudinalen Studie mit 62 Frauen konnten diese Erwartungen jedoch nicht bestätigt werden [159].
4.3.2 Dopamin
Während Dopamin als Neurotransmitter im Bulbus olfactorius bekannt ist, konnten erst kürzlich D2-Rezeptoren im olfaktorischen Epithel gezeigt werden [160]. In vitro triggert Dopamin einerseits die neuronale Differenzierung und Reifung im Epithel und bewirkt andererseits bei Stimulation der Lamina propria die Freisetzung von Substanzen, die die neuronale Differenzierung blockieren [160]. In olfaktorischen Biopsien bei schizophrenen Patienten führte der Zusatz von Dopamin zu einem signifikanten Absinken der Apoptoserate, wohingegen er im Epithel von Kontrollpersonen zu einem deutlichen Apoptoseanstieg führte [161]. Huisman et al. fanden in den Bulbi olfactorii von Parkinson-Erkrankten eine Verdopplung der dopaminergen Zellen und sehen dies als mögliche Ursache für die bei M. Parkinson vorkommenden Riechstörungen [162].
4.3.3 Akupunktur
Gesicherte Daten fehlen. In einer offenen Studie an 23 gesunden Probanden wird über eine Verbesserung der Schwelle berichtet [163]; daneben wird in einem Case report über die Wiederherstellung des Riechvermögens bei einer seit 2 Jahren anosmischen Patientin nach Akupunktur berichtet [164].
4.3.4 Theophyllin
Levy et al. berichten über 4 hyposmische Patienten (Ätiologie: allergische Rhinitis n = 3, posttraumatisch n = 1), die mit 250 - 500 mg Theophyllin für 4 - 6 Monate behandelt wurden [165]. Zwei Patienten berichteten danach über ein normales Riechvermögen, einer über eine Verbesserung und in einem Fall trat keine Veränderung auf. Bei 3 Patienten zeigte das fMRI nach der Behandlung eine Zunahme der zentralen Aktivierung. Weitere Daten sind nicht vorhanden.
4.3.5 Wachstumsfaktoren (transforming growth factor)
ORN werden im Laufe des Lebens ständig ersetzt, im jüngeren Alter mehr [9]. Da diese Proliferationsrate durch äußere Einflüsse manipuliert werden kann (z. B. Verdopplung nach Ablation eines Bulbus [166], Abnahme nach Verschluss eines Nasenlochs [167]), erscheint eine Steigerung durch den Einsatz von Wachstumsfaktoren denkbar. Durch intraperitoneale Gabe von TGA α konnte nicht nur bei fetalen, sondern auch bei erwachsenen Mäusen eine vermehrte Zellproliferation erzeugt werden [168]. Untersuchungen am Menschen fehlen bisher.
4.3.6 Vitamin A
Es gibt Fallberichte, in denen es beim Vorliegen von Malabsorptionsstörungen oder einer A-β-Lipoproteinämie unter oraler Vitamin-A-(Vit.-A)-Therapie zur Normalisierung des Riechvermögens kam [169]. Daneben berichten Garrett-Laster et al. über 37 Patienten mit einem Vit.-A-Mangel bei alkoholischer Leberzirrhose, bei denen eine 4-wöchige perorale Behandlung mit Vit. A (10 mg/d) eine signifikante Verbesserung der Pyridin-Riechschwelle und der Schmeckschwelle für bitter und salzig bewirkte [170]. Weitere Daten sind nicht bekannt.
4.3.7 Zink
Eine Doppelblindstudie von Henkin et al. [171] bei 106 Patienten konnte keinen signifikanten Effekt von Zinksulfat, 100 mg, zeigen, vgl. auch Quint et al. [134]. Lokales intranasales Zink ist in hohen Dosen möglicherweise sogar olfaktotoxisch [172].
7 Wiederherstellende Verfahren
Schmeckstörungen liegt häufig eine eruierbare und therapierbare „Begleiterkrankung” zugrunde, so dass diese zunächst mittels ausführlicher Anamnese und klinischer Untersuchung identifiziert werden sollte. Auf die Therapie der möglichen Begleiterkrankungen möchte ich nicht eingehen, als Übersicht sei auf Bromley und Doty verwiesen [187]. Nachfolgend möchte ich daher nur exemplarisch auf einige Störungen und mögliche wiederherstellende Verfahren eingehen.
7.1 Schmeckstörungen als Folge von Medikamenten/ Operationen
7.1.1 Schmeckstörungen nach Radio-Chemotherapie
Eine Strahlentherapie führt zu einer temporären Hypogeusie (besonders für bitter und salzig) bis zur Ageusie, die etwa 2 Monate nach der Bestrahlung am ausgeprägtesten [188] ist, jedoch 1 - 2 Jahre nach der Behandlung noch anhalten kann [189]. In einer randomisierten klinischen Untersuchung konnten Ripamonti et al. eine schnellere Erholung des Schmeckvermögens im Vergleich zum Plazebo nach Gabe von Zinksulfat (3 × 45 mg/d, Therapiedauer: während Radiotherapie + 1 Monat über Therapie hinaus) nach Radiatio zeigen, ebenso wie Yamagata et al. in einer offenen Anwendungsbeobachtung [190]
[191].
Die simultane Gabe von Amifostin bei Radio-Chemotherapien führt über eine zytoprotektive Wirkung zu einer weniger ausgeprägten Mukositis, einer verringerten Xerostomie und einer verringerten Hypogeusie [192].
7.1.2 Postoperative Schmeckstörungen
Schmeckstörungen nach Tonsillektomie, die durch Druck auf den lingualen Ast des N. glossopharyngeus entstehen, sind selten (0,31 %) und erholen sich in der Regel wieder spontan [193]. Just u. Mitarb. [194] untersuchten 118 Patienten mit Zerrungen und Durchtrennungen der Chorda tympani nach Ohroperationen. Bei diesen Patienten variierten die Beschwerden sehr und korrelierten nicht notwendigerweise mit dem gemessenen Schmeckvermögen. Auch Saito et al. [195] zeigten auf lange Sicht eine bessere klinische Erholung als das elektrogustometrisch messbare Schmeckvermögen. Subjektiv gestört waren nach 2 Jahren nur 2,7 % (von n = 113) der Patienten. Diese geringe Rate ist wahrscheinlich durch den Wegfall zentraler Inhibitionen bedingt [196]. Bei Verletzungen des N. lingualis kann nach Neurinomexzision und Stumpfnaht postoperativ bei 40 % eine Verbesserung des Schmeckvermögens erreicht werden [197].
7.1.3 Medikamentös bedingte Schmeckstörungen
Medikamentös bedingte Dysgeusien, jedoch auch Hypogeusien oder Ageusien, sind häufig, wobei insbesondere der ACE-Hemmer Captopril und das Diuretikum Azetazolamid durch ihre große Inzidenz von Schmeckstörungen (Captopril: bis 20 %; Azetazolamid: bis 100 %) auffallen [150]
[151]. Insbesondere bei älteren Patienten liegt die Ursache einer Schmeckstörung oft nicht am Alter, sondern entweder an den Begleiterkrankungen oder aber den Nebenwirkungen der Medikamente [198]. Die altersbedingte Abnahme des Schmeckvermögens ist sehr variabel, ihre klinische Bedeutung wird kontrovers beurteilt [199].
7.2 Zink als Therapeutikum bei Schmeckstörungen
Etliche Studien berichten von einem positiven Effekt des Zinks auf das Schmeckvermögen. Aus einer Anwendungsbeobachtung berichten Stoll und Oepen über eine Verbesserung des Schmeckvermögens bei 5 Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, ohne jedoch ihr Messverfahren anzugeben [200]. In einer offenen Studie (n = 119, idiopathische Schmeckstörung n = 45, medikamentös bedingte Schmeckstörung n = 38, Zinkdefizit n = 36) wurde über eine Verbesserung des Schmeckvermögens von 50 % nach 4 Wochen und von 80 % nach 8 Wochen bei Gabe von Zinksulfat (3 × 100 mg/d) berichtet [201]. In einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie (n = 73, idiopathische Schmeckstörung n = 48; verminderter Zinkspiegel: n = 25) zeigte sich kein Unterschied nach Behandlung mit Zinkpicolinat (3 × 30 mg/d, Therapiedauer: 3 Monate) bei der subjektiven Einschätzung oder der Schmecktestung im ganzen Mund, wobei bei der Filterpapiertestung die Zinkgruppe signifikant besser war [202]. Im Gegensatz dazu konnten weder Henkin et al. einen Unterschied in einer doppelblinden Studie finden [171], noch Yoshida et al. [203], die 65 Patienten doppelblind untersuchten. Ihre Untersuchung wurde jedoch signifikant, wenn sie die Patienten mit medikamentösen Schmeckstörungen ausschlossen und nur noch Patienten mit idiopathischen Schmeckstörungen oder solche mit Zinkdefizit evaluierten [203]. Bei 22 hämodialysierten Patienten mit niedrigem Zinkspiegel konnte in einer doppelblinden Studie (50 mg Zink/d, Therapiedauer: 12 Wochen) eine signifikante Verbesserung gezeigt werden [204]. Auch vorläufige Daten von Heckmann et al. waren bei idiopathischer Dysgeusie im Doppelblindversuch mit Zinkglukonat Erfolg versprechend [205]
[206].
7.2.1 Experimentelle Therapeutika
Dysgeusien sind die häufigste Form von Schmeckstörungen. Oftmals sind sie idiopathisch bedingt, wobei auch ein Zusammenhang mit Depression gezeigt werden konnte. Zwei Drittel verschwinden spontan nach etwa 10 Monaten [207]. In einer offenen Anwendungsbeobachtungsstudie bei 44 Patienten konnte eine signifikante Verbesserung (gemessen am Symptomscore) in der Verumgruppe nach Therapie mit alpha-Liponsäure (3 × 200 mg/d, Therapiedauer: 2 Monate) gezeigt werden [208].
Auch das Spülen der Mundhöhle mit 2 % Lidocainlösung (alternativ: 1 - 5 Sprühstöße 10 % Lidocain intraoral; 2 % Lidocaingel, auf die Zunge aufgetragen) kann in Fällen mit besonders starkem Leidensdruck therapeutisch angewandt werden [209].
7.3 Bedeutung des Speichels für das Schmecken
Die ganze Oberfläche des Mundes und insbesondere die Oberfläche der Schmeckrezeptoren ist von Speichel umgeben, dessen Sekretmenge vom autonomen Nervensystem kontrolliert wird [210]. Produziert wird der Speichel in den großen paarigen Speicheldrüsen (Gl. parotis, submandibularis, sublingualis) sowie den kleinen Speicheldrüsen, die im hinteren Zungenbereich als „von-Ebner's”-Speicheldrüsen im Bereich der Papillae circumvallatae und foliatae drainieren. Aus ihrem Sekret stammt das von-Ebner's-Protein [211], von dem postuliert wurde, das es bittere hydrophobische Substanzen bindet und an die Schmeckpapillen „anreicht”. Dies konnte nicht bestätigt werden, möglicherweise ist das Protein jedoch bei der Kontrolle von Entzündungsprozessen mitbeteiligt [212]. Ein anderes Speichelprotein ist „Gustin” [213], welches inzwischen als Carboanhydrase VI identifiziert wurde [214]. Bei Patienten mit postviralen Schmeck- und Riechstörungen und tiefem Carboanhydrase-VI-Spiegel konnte Henkin in einer offenen Studie bei 14 nachkontrollierten Patienten nach Therapie mit Zinksulfat (100 mg/d, Therapiedauer: 4 Monate) bei 10 Patienten einen deutlichen Anstieg der Carboanhydrase VI im Speichel sowie eine Verbesserung des Schmeck- und Riechvermögens zeigen [215].
7.3.1 M. Sjögren und Schmeckstörungen
Im Rahmen dieser Autoimmunerkrankung tritt eine Verminderung der Speichelsekretion auf, so dass es nicht überrascht, dass betroffene Patienten oft über Schmeckstörungen klagen. Während Henkin et al. erhöhte Schwellen nachweisen konnten [216], fanden Weiffenbach et al. normale Schmeckschwellen [217]. Eine Reduktion der Speichelmenge kann, muss jedoch nicht a priori, zu Schmeckstörungen führen [218].
Eine Stimulation der Speichelmenge kann medikamentös durch die Gabe von Parasympathomimetika erreicht werden, wobei typischerweise Pilocarpin (5 - 10 mg, 3 - 4 ×/d) zur Anwendung kommt [219]
[220]. Auch Interferon-α, sowohl als Injektion aber auch niedrig dosiert in Form von Lutschtabletten (150 IU, 3 ×/d) kann bei Patienten mit Sjögren-Syndrom die Speichelsekretion steigern [221]
[222]. Daneben stehen diverse künstliche Speichelersatzprodukte (Spülungen, Gel, Lutschtabletten) zur Verfügung, obwohl ihr Effekt meist nur kurzfristig ist. Studien, die eine Verbesserung der Schmeckfunktion nach Anwendung dieser Substanzen belegen, fehlen.
Auch diätetische Maßnahmen (rohes Gemüse, Salzbrezeln) können die Speichelmenge steigern. Es handelt sich dabei um eine kostengünstige Behandlung, die in etwas veränderter Form bereits den Indianern bekannt war, die bei fehlendem Trinkwasser Kieselsteine lutschten, um die Speichelproduktion zu steigern.
