Atypische Mykobakteriose unter dem klinischen Bild einer Tuberculosis subcutanea et fistulosa

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Zusammenfassung

Eine 42-jährige Patientin war wegen Unterleibsschmerzen infolge eines Thailandaufenthaltes bei V. a. Genitalmykose wiederholt ambulant und stationär behandelt worden. Im Verlauf traten brettharte, fistulierende, druckschmerzhafte, subkutane Knoten auf. Die stationäre Aufnahme bei uns erfolgte unter dem V.a. Aktinomykose. Labor und paraklinische Untersuchungen ergaben im Wesentlichen unauffällige Befunde, die Histologie ließ am ehesten an eine Tuberkulose denken. Der Nachweis von Drusen gelang ebenso wenig wie der säurefester Stäbchen. Das nachgewiesene Mykobakterium chelonae wurde vom nationalen Referenzzentrum Borstel als klinisch nicht relevant eingestuft. Unter hochdosierter Penicillingabe und topischer Therapie mit Ichthyol kam es jedoch zu einer Befundbesserung, so dass wir rückblickend von einer atypischen Mykobakteriose unter dem klinischen Bild einer Tuberculosis subcutanea et fistulosa ausgehen. Die Besserung des klinischen Befundes könnte möglicherweise auf eine für M. chelonae beschriebene Spontanheilung zurückzuführen sein.

Abstract

A 42year old woman had been treated several times because of lower abdominal pain both on an out- and inpatient basis with the presumption diagnosis of a genital mycosis. In the course hardly indurated, fistulous, subcutaneous nodules occurred with tenderness. We hospitalized the patient under the presumption of actinomycosis. The laboratory and paraclinical findings were incospicuous, the histopathologic results corresponded to cutaneous tuberculosis. Neither drusen nor acid-resisting rod-shaped bacteria could be proved. The only found Mycobacterium chelonae was classified as non pathologic by the National Reference Centre Borstel. The efflorescences regressed under high-dose therapy with penicillin and topical application of ichthyol. We assume that the patient suffered from an atypical mycobacteriosis (MOTT = Mycobacteria other than tuberculosis) under the clinical picture of a tuberculosis subcutanea and fistulosa. The recovery might be based on a spontaneous regression which is described in literature for M. chelonae in single cases.

Einleitung

Atypische Mykobakteriosen können unter einem breiten Spektrum unterschiedlicher klinischer Bilder in Erscheinung treten. Die möglichen Infektionswege sind mannigfaltig und die klinischen, mikrobiologischen und histologischen Befunde mitunter irreführend [1] [2].

Aufgrund weltweit steigender Zahlen an iatrogenen Infektionen [3] [4] [5] [6] sollten sie zunehmend bei differenzialdiagnostischen Erwägungen in Betracht gezogen werden.

Angesichts der zunehmenden Anzahl an beschriebenen iatrogenen Infektionen im Rahmen medizinischer Eingriffe - auch dermatologischer - und der Vielfalt an möglichen klinischen Erscheinungsformen kommt atypischen Mykobakteriosen eine zunehmende differenzialdiagnostische Bedeutung zu. Diese stellen auch in Hinblick auf Sterilisation und ärztliche Hygiene erhöhte Anforderungen.

Fallbericht

Anamnese

Die 42-jährige Patientin stellte sich im Anschluss an einen Thailandaufenthalt dem gynäkologischen Notdienst erstmals im Juni 2000 mit Unterleibsschmerzen vor. Von diesem seien bei V. a. Mykose Itraconazol und Amoxicillin oral sowie topische Antimykotika verordnet worden. Wenige Wochen später befand sich die Patientin erneut in Thailand. Dort sei es zu einer weiteren Befundverschlechterung gekommen, so dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig wurde, in dessen Rahmen eine Therapie mit Metronidazol erfolgt sei. Bei der Rückkehr nach Deutschland wurde ein Infekt mit Candida crusei diagnostiziert und mit Amphotericin oral und Econazol lokal therapiert. Im Verlauf erfolgte eine Vorstellung beim Hautarzt, der die Patientin mit V. a. Aktinomykose zu uns überwies. Eine Rhinokonjunktivitis allergica war bekannt, ansonsten keine relevanten Vorerkrankungen.

Befund

Bei Aufnahme fanden sich brettharte, bräunlich hyperpigmentierte, kutan-subkutane Knoten inguinal, perigenital und am Mons pubis (Abb. [1]). Darin eingestreut zeigten sich multiple Fistelöffnungen mit spontaner Pusentleerung. Die Patientin beklagte ausgesprochene Druckschmerzhaftigkeit. Das übrige Integument sowie die Lymphknotenstationen waren unauffällig.

Abb. 1 Brettharte, druckschmerzhafte, kutan-subkutane Knoten in teils sporotrichoider Anordnung mit multiplen Fistelöffnungen.

Labor

BKS 50/87 mm n. W., Leukozyten 11,7 Tsd/mic, Thrombozyten 551 Tsd/mic, Neutrophile 73,5 %, Lymphozyten 17,0 %, CRP 0,62 mg/dl.

Alle übrigen Laborparameter (Glucose, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, Natrium, Kalium, GOT, GPT, LDH, AP, γGT, restliches Blutbild, PTT, Quick, INR, Triglyzeride, Cholesterin, Urinstatus, TPHA, HIV-Serologie) waren normwertig bzw. negativ.

Bei V.a. Aktinomykose und den Differenzialdiagnosen Tuberkulose und atypische Mykobakteriose erfolgte eine weitergehende Diagnostik.

Multitest Immignost: grenzwertig positiv für Tetanus, Diphtherie, negativ für Tuberkulin und andere Bakterien.

Mykologische Untersuchung vom Wundmaterial: vereinzelt Sporen, keine Drusen.

Sputum auf säurefeste Stäbchen: negativ (2 x kontrolliert).

Mittelstrahlurin auf säurefeste Stäbchen: negativ (2 x kontrolliert).

3 bakteriologische Abstriche vom Pus: initial zweimalig Mykobakterium chelonae, zuletzt aerob und anaerob kein Wachstum.

Bakteriologischer Abstrich von Wundmaterial: Staph. epidermidis.

Histologie vom Labium majorum rechts: Im Fett-Bindegewebe ausgedehnte, landkartenartig gestaltete, zellarme Nekrosefelder um die herum sich stellenweise ein lockerer Epitheloidzellwall entwickelt hat. Am äußeren Saum des z. T. breiten Epitheloidzellwalls in mäßiger Zahl Lymphozyten, auch einige Plasmazellen. Immer wieder mehrkernige histiozytäre Riesenzellen, wobei einzelne davon sich auch an zugrundegehendes Elasticamaterial anlagern.

Die Ziehl-Neelsen-Färbung verläuft negativ. Pilze sind nicht nachweisbar. Auch andere spezielle Erreger insbesondere Aktinomyzes-Drusen nicht nachweisbar.

Damit wird eine floride nekrotisierende granulomatöse Entzündung mit dem histologischen Bild einer Tuberkulose beschrieben.

Die weiteren paraklinischen Untersuchungen, Thoraxröntgen, Abdomensonographie und im Rahmen eines gynäkologischen Konsils durchgeführter, transvaginaler Ultraschall, waren, abgesehen von einer Hepatomegalie, unauffällig.

Therapie und Verlauf

Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem klinischen Verdacht einer Aktinomykose. Initial wurde hochdosiert mit täglich 30 Mio. IE Penicillin G i. v. behandelt. Topisch kam Ichthyol zum Einsatz.

Wir entließen die Patientin nach 4-wöchigem stationärem Aufenthalt mit rückläufigem Befund unter oraler Antibiose mit Cefuroxim 500 2 × 1 und weiterer Lokaltherapie mit Ichthyol pur. Im Rahmen einer nachfolgenden ambulanten Wiedervorstellung zeigte sich eine anhaltende Befundbesserung.

Diskussion

Mykobakterien zeichnen sich durch eine dicke, lipidreiche, säurefeste Kapsel aus, die sie sehr resistent gegen Umwelteinflüsse macht [3] [4] [7] [8] [9] [10].

Mykobakterien kommen im Wasser, in Staub, Schmutz, fauligen Abfällen oder im Tierreich [11] [12] vor. M. chelonae wurde in Leitungswasser [3] [5], Aqua destillata, Gentianaviolettlösung und Methylenblau [13] in Krankenhäusern isoliert. Übertragungen wurden durch kontaminierte medizinische Instrumente (Venenverweilkanülen, Akupunkturnadeln [8] [14], Insulinspritzen [15], Endoskopen [4] [10] [16] [17] [18]) und Bagatellverletzungen beschrieben.

Bei bis zu 18 % scheinbar Gesunder finden sich atypische Mykobakterien im Speichel und Sputum, in ⅓ aller Fälle werden Primärdefekte als Ausgangspunkt der Infektion geschildert. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist unwahrscheinlich. Etwa 90 Spezies sind bekannt, davon gelten etwa 30 als für den Menschen relevant [1].

Die Einteilung der Mykobakterien erfolgt in kultivierbare und nicht kultivierbare (Abb. [2]), wie Mykobakterium leprae; in typische, wie M. tuberculosis und bovis, und atypische. Zur Einteilung der atypischen dient die Runyon-Klassifikation (Tab. [1]), die nach der Wachstumsgeschwindigkeit und der Pigmentproduktion unterscheidet. Nur einzelne, wie M. ulcerans sind obligat pathogen, die meisten Vertreter sind opportunistische Keime, manche sind Saprophyten. Atypische Mykobakteriosen können sich als lokalisierte [19] [20] und auch als disseminierte Krankheitsbilder manifestieren. Disseminierte betreffen vor allem die Lunge [1] [21] und den Gastrointestinaltrakt und gehen mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Diarrhöen einher.

Tab. 1 Runyon-Klassifikation (Übersicht)

Runyon-Klassifikation atypischer Mykobakterien

I. Photochromogen (Pigmentproduktion bei Tageslicht und 37 °C) - M. kansaii - M. marinum1 (Schwimmbadgranulom)

II. Skotochromogen (Pigmentproduktion ohne Licht bei 37 °C) - M. scrofulaceum - M. szulgai

III. Nichtchromogen (keine Pigmentproduktion bei 37 °C) - M. avium-intracellulare-Komplex - M. malmoense, M. xenopi - M. ulcerans1 (Buruli-Ulkus)

IV. Schnellwachsend (Kolonien binnen 3 - 4 d bei 37 °C) - M. fortuitum-chelonae-Komplex - M. smegmatis (Saprophyt)

1 Wachstumsoptimum bei 32 °C.

Abb. 2 Einteilung der Mykobakterien.

Lokalisierte Formen betreffen vorwiegend die Haut oder die hautnahen, meist zervikalen Lymphknoten [1] und verursachen hier meist erythematopapulöse, teils warzige Läsionen, infiltrierte Knoten und Plaques wie im vorliegenden Fall, in ca. 20 % der Fälle in linearer, sporotrichoider Anordnung, sowie schlecht heilende oberflächliche und tiefe Ulzerationen. Teils finden sich Abszesse nach Injektionen [3] [15], und die Zahl iatrogener Infekte steigt zusehend [3] [4] [5] [6] [8] [13] [14] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24].

Atypische Mykobakteriosen können vor allem bei Immunsuppression lymphogen und hämatogen streuen und führen bei Generalisation gewöhnlich zum Tode.

Histologisch finden sich teilweise verkäsende Granulome aus Epitheloid- und Fremdkörperriesenzellen mit lymphohistiozytärem und plasmazellulärem Umgebungsinfiltrat. Die Unterscheidung von den klassischen Mykobakteriosen ist auch in Spezialfärbungen schwierig. Bei immunsupprimierten Patienten kann aufgrund der verminderten zellulären Immunantwort das histologische Bild untypisch sein, mitunter finden sich nur diffuse Infiltrate.

Die Diagnose fußt auf der kulturellen Anzüchtung bei spezifischen Bedingungen aus Biopsie- und Abstrichmaterial; eine Resistenzprüfung ist aufgrund unterschiedlicher und meist nur geringer Empfindlichkeit gegenüber den herkömmlichen Antibiotika therapeutisch indiziert. Auch gegen gebräuchliche Desinfektionsmaßnahmen wie Glutaraldehyd 2 % [4] [10], Chlor [7] und Alkohol 75 % [3] zeigen Mykobakterien oft eine beharrliche Wiederstandsfähigkeit.

Das therapeutische Spektrum [2] reicht von der Exzision umschriebener Herde, der Monotherapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxacol und Doxycyclin, einer Kombination von Amikacin und Clarithromycin bis hin zur kombinierten, an der Resistenzprüfung orientierten Antibiose und dem Einsatz der bewährten, klassischen antituberkulösen Dreiertherapie mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid. Auch Erfolge mit Röntgenbestrahlung wurden beschrieben. In jedem Fall muss über die klinische Abheilung hinaus behandelt werden.

Angesichts der zunehmenden Anzahl an beschriebenen iatrogenen Infektionen im Rahmen medizinischer Eingriffe - auch dermatologischer - und der Vielfalt an möglichen klinischen Erscheinungsformen kommt atypischen Mykobakteriosen eine zunehmende differenzialdiagnostische Bedeutung zu. Diese stellen auch in Hinblick auf Sterilisation und ärztliche Hygiene erhöhte Anforderungen.

Bei unserer Patientin gestaltete sich die endgültige Diagnosestellung schwierig. Anhand des klinischen Befundes wurden sowohl eine Hauttuberkulose als auch eine Aktinomykose diskutiert. Es konnten jedoch weder Drusen noch Mykobakterium tuberculosis nachgewiesen werden. Das einzig nachgewiesene Mykobakterium chelonae war vom Forschungszentrum Borstel, dem nationalen Referenzzentrum für Mykobakterien, als ohne klinische Bedeutung eingestuft worden. Daraufhin legten wir uns auf die Diagnose einer Aktinomykose fest, das Fehlen von Drusen interpretierten wir als Folge der prästationär erfolgten Antibiose. Rückblickend betrachtet, muss hierbei jedoch von einer Fehleinschätzung ausgegangen werden; die Vielzahl an vorliegenden Arbeiten und Kasuistiken belegt hinlänglich die klinische Relevanz vom Mykobakterium chelonae.

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