Kernaussagen
Definition und natürlicher Verlauf
Die chronische Hepatitis-B-Virusinfektion ist definiert als Viruspersistenz mit begleitender Leberzellschädigung über einen Zeitraum von länger als 6 Monaten. Der natürliche Verlauf kann schematisch in eine immuntolerante, immunaktive und niedrig- bzw. nichtreplikative Phase eingeteilt werden. Klinisch bedeutsam ist, ob eine chronische HBeAg-positive oder HBeAg-negative Hepatitis B vorliegt.
Indikationen zur Therapie
Die Behandlungsindikation muss bei Patienten mit chronischer Hepatitis B anhand klinischer, biochemischer, virologischer und ggf. histologischer Befunde individuell gestellt werden. In der Regel behandlungsbedürftig sind:
Patienten mit deutlicher Fibrose und/oder deutlicher entzündlicher Aktivität in der Leber, Patienten mit kompensierter oder dekompensierter Leberzirrhose,
HBeAg-positiv, HBV-DNA-positiv (meist > 106 Kopien/ml),
HBeAg-negativ, HBV-DNA-positiv (105-106 Kopien/ml).
In der Regel nicht behandlungsbedürftig sind asymptomatische HBsAg-Träger und HBV-DNA-negative oder sehr niedrig HBV-DNA-positive (< 105 Kopien/ml) Patienten mit normaler oder minimal erhöhter ALT/GPT und minimalen histologischen Veränderungen.
Therapieoptionen
Zugelassen zur Behandlung der chronischen Hepatitis B sind derzeit Interferon-α, pegylierte Interferone, Lamivudin und Adefovir. Interferone sind bei dekompensierter Leberzirrhose kontraindiziert.
Interferon (IFN). Für IFN existieren Prognosefaktoren, die bei der Abschätzung des Therapieerfolgs helfen. Vor der Therapie sind zahlreiche Kontraindikationen zu beachten. Die 4- bis 6-monatige, bei HBeAg-negativen Patienten auch einjährige IFN-Therapie ist zwar nebenwirkungsreich, kann aber zu einem dauerhaften Therapieansprechen führen.
Pegyliertes Interferon (PEG-IFN). Jüngste Zulassungsstudien für PEG-IFN zeigen relativ gute dauerhafte Therapieansprechraten und eine Überlegenheit bei 48-wöchiger Therapie gegenüber einer Lamivudin-Monotherapie bei ähnlichen Nebenwirkungen wie für Standard-IFN.
Lamivudin (LMV). Durch 100 mg LMV p. o. täglich wird in > 90 % der Patienten die Virusreplikation effektiv supprimiert. Die Therapie ist sehr gut verträglich und nebenwirkungsarm, auch bei bereits fortgeschrittener Zirrhose. Eine LMV-Therapie muss langfristig erfolgen, ist aber mit einem hohen Risiko zur Entwicklung resistenter Virusstämme behaftet.
Adefovir (ADV). Ähnlich wie LMV ist ADV (10 mg p. o. täglich) sehr effektiv gegenüber HBV, hat aber ein erheblich niedrigeres Risiko zur Selektion resistenter HBV-Mutanten. Aufgrund der guten Wirksamkeit auch bei LMV-Resistenz ist ADV Therapeutikum der ersten Wahl bei Auftreten LMV-resistenter Viren. Auch ADV ist nebenwirkungsarm, allerdings potenziell nephrotoxisch. Bei Absetzen der Therapie besteht ein hohes Risiko zur Reaktivierung der Virusreplikation.
Neue antivirale Substanzen. In fortgeschrittenen Phasen der klinischen Prüfung befinden sich zahlreiche Nukleos(t)idanaloga wie Entecavir, Tenofovir, Telbivudine, Emtricitabine oder Clevudine. Diese sind aber noch nicht für die Behandlung der chronischen HBV-Infektion zugelassen. Entecavir ist in einigen europäischen Ländern für die Therapie der chronischen HBV-Infektion bereits zugelassen; eine Zulassung in Deutschland wird für Ende des Jahres 2005 erwartet.
Spezielle Patientengruppen
Die Therapie HBV-HCV- oder HBV-HIV-koinfizierter Patienten, bei chronischer Hepatitis-D-Virusinfektion, Rezidivprophylaxe nach Lebertransplantation, Therapie bei Organtransplantierten oder anderweitig Immunsupprimierten oder anderer „Problemfälle” sollte in enger Abstimmung mit einem hepatologischen Zentrum, evtl. im Rahmen multizentrischer Studien, erfolgen. Bei Patienten mit chronischer HBV-Infektion und dekompensierter Zirrhose muss zudem rechtzeitig eine Evaluation und ggf. Listung für eine Lebertransplantation erfolgen.
