Pulmonale Hypertonie bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (Morbus Osler)

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 49-jährigen Patientin mit bekanntem Morbus Osler traten 10 Jahre zuvor unspezifische Symptome wie Übelkeit und Abgeschlagenheit auf. Die Diagnostik zeigte einen pulmonalen Befall durch die Grunderkrankung mit zusätzlicher pulmonaler Hypertonie.

Untersuchungen: An Mund- und Nasenschleimhaut der Zunge und des Rachens waren Teleangiektasien zu sehen. Ein fixiert gespaltener zweiter Herzton mit betonter Pulmonaliskomponente, ein 2/6-Systolikum über der Trikuspidalklappe sowie ein Strömungsgeräusch dorsal im Bereich des rechten Unterlappen der Lunge waren zu auskultieren. Bis auf beidseitige, geringgradige Knöchelödeme war der Status ansonsten unauffällig. In der Computertomografie des Thorax wurden dilatierte Pulmonalarterien, eine arteriovenöse Malformation im rechten Unterlappen sowie in der Echokardiografie eine Dilatation der rechten Ventrikels und eine geringgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz nachgewiesen. Die Rechtsherz-Katheteruntersuchung ergab eine pulmonalarterielle Druckerhöhung.

Therapie und Verlauf: Bei pulmonaler Hypertonie mit Funktionseinschränkung entsprechend der NYHA-Klasse III wurde ein Therapieversuch mit Kalzium-Kanal-Blockern durchgeführt. Aufgrund unzureichender Wirkung wurde ein inhalatives und später ein orales Prostanoid gegeben, wobei es vermehrt zu Epistaxis kam. Daher wurde vor mehr als 2 Jahren auf einen dualen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten umgestellt. Bei stabilem klinischem Zustand ist seitdem keine Epistaxis mehr aufgetreten.

Folgerung: Die Gabe von Prostanoiden bei Patienten mit Morbus Osler und zusätzlicher pulmonaler Hypertonie kann zu vermehrter Blutungsneigung führen. Ein Therapieversuch mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten scheint gerechtfertigt und war in dem berichteten Fall erfolgreich.

Summary

History: 10 years ago a now 49-year-old woman with Render-Osler-Weber disease showed unspecific symptoms of nausea, and general unwellness. Pulmonary manifestation of the disease was accompanied by pulmonary hypertension.

Investigation: Teleangiectasia of the tongue and pharynx as well as of the mucosa of mouth and nose were observed. Fixed-splitting of the second heart sound with accentuated pulmonary component and a 2/6 systolic murmur over the tricuspid valve were heard. In addition, a murmur was heard dorsal over the right lung’s lower lobe. Apart from minor oedema of both ankles, the physical status was not remarkable.

Echocardiography showed dilatation of the right ventricle and a minor regurgitation of the tricuspid valve. The computed tomography showed dilatation of the pulmonary arteries as well as an arteriovenous malformation in the right lower lobe. Right-heart catheterisation revealed elevated pulmonary pressure.

Therapy and follow-up: Initial treatment with a calcium channel blocker proved insufficient and was changed to inhalative, and later to oral prostanoids. Under this treatment the cardiopulmonary state was stabilised, but episodes of epistaxis were increased. Two years after readjustment of the medication to a dual endothelin receptor antagonist, the cardiopulmonary state remains stable without significant haemorrhagic complications.

Conclusion: Prostanoid treatment in patients with Render-Osler-Weber disease and additional pulmonary hypertension can lead to an increased risk of haemorrhagic complications. Treatment with newer medications, such as endothelin receptor antagonists, seems indicated as successfully illustrated in our case.

Literatur

• 1 Abdalla S A, Gallione C J, Barst R J. et al . Primary pulmonary hypertension in families with hereditary haemorrhagic telangiectasia.  Eur Respir J. 2004;  23 373-377
• 2 Channick R N, Simonneau G, Sitbon O. et al . Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study.  Lancet. 2001;  358 1119-1123
• 3 Cottin V, Plauchu H, Bayle J Y, Barthelet M, Revel D, Cordier J F. Pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia.  Am J Respir Crit Care Med. 2004;  169 994-1000
• 4 Habedank D, Reindl I, Vietzke G. et al . Ventilatory efficiency and exercise tolerance in 101 healthy volunteers.  Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1998;  77 421-426
• 5 Nagaya N, Uematsu M, Okano Y. et al . Effect of orally active prostacyclin analoque on survival of outpatients with primary pulmonary hypertension.  J Am Coll Cardiol. 1999;  34 1188-1192
• 6 Ocran K, Förster U, Haake K, Wermke W. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Morbus Osler-Weber-Rendu).  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 2593-2597
• 7 Olschewski H, Walmrath D, Schermuly R, Ghofrani A, Grimminger F, Seeger W. Aerosolized prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension.  Ann Intern Med. 1996;  124 820-824
• 8 Pasche B, Wollstein A C, Zoll B, Folz B. Rendu-Osler-Weber-Syndrom.  Dtsch Ärztebl. 2003;  100 A490-493
• 9 Shovlin C L, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations: issues in clinical management and review of pathogenic mechanisms.  Thorax. 1999;  54 714-729
• 10 Simonneau G, Galie N, Rubin L J. et al . Clinical classification of pulmonary hypertension.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 (Suppl 12) 5S-12S
• 11 Trell E, Johansson B W, Linell F, Ripa J. Familial pulmonary hypertension and multiple abnormalities of large systemic arteries in Osler’s disease.  Am J Med. 1972;  53 50-63
• 12 Trembath R C. Mutations in the TGF-beta type receptor, ALK1, in combined primary pulmonary hypertension and hereditary haemorrhagic telangiectasiea, implies pathyway specificity.  J Heart Lung Transplant. 2001;  20 175
• 13 Van den Driesche S, Mummery C L, Westermann C JJ. Hereditary hemorrhagic teleangiectasia: an update on transforming growth factor b signaling in vasculogenesis and angiogenesis.  Cardiovasc Res. 2003;  58 20-31
• 14 Vogel M, Berger F, Dähnert I, Bauer U, Lange P E. Untersuchung der Wirkung von Cicletanin (oraler Stimulator der Prostacyclinsynthese) in der Behandlung des sekundären pulmonalen Hochdrucks.  Z Kardiol. 1998;  87 (Suppl 1) 241