Rezidivierende aseptische Knochennekrosen bei Morbus Crohn - Extraintestinale Manifestation oder Steroid-assoziierte Komplikation?

Zusammenfassung

Anamnese Eine 57-jährige Patientin klagte über zunehmende Schmerzen und Schwäche in den Hüften und Beinen. 7 Monate zuvor war eine floride Ileocolitis Crohn diagnostiziert worden, weshalb die Patientin 40 mg/d Prednison erhielt und sich seit 12 Wochen in klinischer Remission befand. Eine weitere Dosisreduktion war nicht möglich, da darunter erneut Durchfälle auftraten.

Untersuchungen Ein richtungsweisender Befund ergab sich weder aus der klinischen Untersuchung, den Laborwerten, dem Röntgen und MRT des Beckens, Skelettszintigraphie, neurologischer Untersuchungen oder Muskelbiopsie.

Therapie und Verlauf Die Steroidmedikation wurde unter dem Verdacht auf eine corticoid-induzierte Myopathie ausgeschlichen und stattdessen wöchentlich Methotrexat 20 mg i. m. verabreicht, was zu einer dauerhaften Remission der intestinalen Symptome führte. Die Schwäche und Schmerzen in den Beinen und Hüften persistierten. Ein 6 Monate später angefertiges MRT der Hüften zeigte fortgeschrittene Osteonekrosen beider Femurköpfe. 4 1/2 Jahre nach Erstdiagnose des Morbus Crohn traten Schmerzen in den Schienbeinen auf ohne Nachweis von Osteonekrosen im MRT. Weitere 2 Jahre später zeigte eine Knochenbiopsie der rechten Tibia aseptische Knochennekrosen. Weitere Knochennekrosen im linken Fuß traten bei der mittlerweile 67-jährigen Patientin mehr als 10 Jahre nach Erstdiagnose des Morbus Crohn auf. Zur Remissionserhaltung erhält sie weiterhin 15 mg Methotrexat i. m..

Folgerung Das lange Zeitintervall zwischen der Steroidtherapie und der Manifestation von rezidivierenden aseptischen Knochennekrosen sowie das ungewöhnliche knöcherne Befallsmuster legen den Schluss nahe, dass es sich um eine extraintestianale Manifestation des Morbus Crohn handelt. Weitere Fallberichte und vergleichende Forschung sind notwendig, um die Evidenz von aseptischen Knochennekrosen als extraintestinale Manifestation bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zu erhärten.

Summary

History A 57-year-old woman complained about increasing pain and weakness in her hips and legs. 7 months earlier active (Crohn’s) ileocolitis had been diagnosed. She had received several bouts of steroids and had been in clinical remission for 12 weeks under a dosage of 40 mg/d prednisone.

Investigations Clinical examination, laboratory work up, x-rays and MRI of the pelvis, bone scan, neurologic examination and muscle biopsy showed unspecific results.

Therapy an course Steroides were tapered and replaced by weekly intramuscular methotrexate 20 mg which resulted in long lasting clinical remission. Pain and weakness persisted. 6 months later MRI revealed osteonecrosis of both femoral heads. 4 1/2 years after the initial diagnosis of Crohn`s disease the patient complained about pain in her lower legs without evidence of osteonecrosis in MRI. Another 2 years later avascular osteonecrosis was diagnosed by tibial bone biopsy. Now MRI verified patchy osteonecrosis of the tibiae. Further osteonecrosis of the left foot were diagnosed by MRI ten years after initial diagnosis of Crohn`s disease in the now 67-year-old patient. She is still in remission on weekly intramuscular 15 mg methotrexate.

Conclusion The long interval between steroid treatment and recurrent avascular bone necrosis as well as the unusual pattern of bone involvement indicate that osteonecrosis is an extraintestinal manifestation of Crohn`s disease. More reports and comparative studies are necessary to give more evidence that avascular osteonecrosis is an extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease.

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