Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Eine 78-jährige Patientin wurde innerhalb weniger Wochen insgesamt dreimal wegen massiver transfusionsbedürftiger Hämoglobinabfälle ins Krankenhaus aufgenommen. Sie gab schmerzlose Teerstühle sowie rasche Ermüdbarkeit an. Bei chronischem Vorhofflimmern auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit erhielt sie seit einigen Jahren Acetylsalicylsäure und Phenprocoumon.
Untersuchungen: Laborchemisch fielen Hämoglobinwerte von minimal 6,0 g/dl auf. Endoskopische Untersuchungen des oberen Intestinaltraktes zeigten einen Normalbefund. In der ersten Koloskopie zeigten sich bei fehlendem Nachweis einer aktiven Blutung reizlose Divertikel des linksseitigen Kolons sowie frisches Blut im gesamten Kolon. Eine im Verlauf durchgeführte Sequenzszintigraphie ergab eine Sickerblutung im rechten Kolon, nachdem fast zeitgleich eine zweite Koloskopie eine spontane Sickerblutung im Coecum ohne sichtbare Mukosaläsion nachweisen konnte.
Therapie und Verlauf: Da während der ersten beiden Krankenhausaufenthalte keine aktive Blutung nachgewiesen werden konnte, wurden der Patientin bei spontanem Sistieren der Teerstühle Transfusionen verabreicht und die Antikoagulation abgesetzt. Dennoch kam es zu einem dritten Blutungsrezidiv. Szintigraphisch gelang jedoch nun die Lokalisation der Blutung im rechtsseitigen Kolon, so dass die Patientin zur therapeutischen gezielten Hemikolektomie rechts bei unklarer rechtsseitiger Darmblutung in die Chirurgie verlegt wurde. Postoperativ wurde intramural im Coecum ein größeres Hühnerknochenfragment entdeckt, das zu der chronischen Sickerblutung geführt hatte. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, zu einer Rezidivblutung kam es nicht.
Folgerungen: Die genaue Lokalisation einer Blutungsquelle im unteren Intestinaltrakt bei akuten Blutungen bleibt schwierig. Da die Mortalitäts- und Rezidivblutungsrate bei ungezielten Resektionen des Kolons jedoch deutlich schlechter als bei gezielten Resektionen sind, sollte in jedem Fall eine Blutungslokalisation angestrebt werden.
Summary
History and admission findings: Within a few weeks a 78-year-old woman presented three times in hospital with dramatic blood loss in need of transfusion. At her admission to hospital she complained about general weakness and painless melena. Within the last few years the patient had been treated with aspirin and phenprocoumon for chronic atrial fibrillation and coronary heart disease.
Investigations: Laboratory findings revealed a very low hemoglobin of 6 g/dl when the patient presented at hospital. The esophagogastroduodenoscopy was normal. The first colonoscopy detected diverticula of the left colon and fresh blood in the whole colon. The definitive bleeding site could not be identified. A technetium-colloid scan revealed an increased blood loss in the right colon. A second colonoscopy performed at the same time confirmed a right sided bleeding and an active capillary bleeding in the coecum without any mucosal lesion was identified.
Diagnosis, treatment and course: As during the patient’s first stay at hospital the site of lower gastrointestinal bleeding could not be determined, the patient was treated by transfusion and oral anticoagulation was stopped. The bleeding stopped spontaneously within a few days. At the third rebleeding episode examinations located the bleeding in the right colon, and a right hemicolectomy was performed. After the operation a piece of chicken bone was detected in the wall of the coecum, which had led to a chronic mucosal bleeding after penetration of the colonic wall. After surgery the patient recovered quickly and no rebleeding recurred.
Conclusion: Identification of the exact origin of lower gastrointestinal tract bleeding remains difficult. As the mortality rate as well as the re-bleeding rate in blind segmental colectomy is very high, compared to the resection in patients, where bleeding site could be identified, the site of bleeding must found in any case.
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Dr. med. Gudrun Voßkamp
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