„Single-Incision” – Nephroureterektomie mit transurethralem Ureterstripping

Einleitung

Die Nephroureterektomie umfasst die Entfernung der Niere, des kompletten Harnleiters sowie die komplette Exzision des intramuralen Ureters mit einer Manschette Blasenschleimhaut. Unterbleibt die Entfernung des distalen Ureters bei Urothelkarzinomen des oberen Harntrakts, so ist mit einem Tumorrezidiv im Harnleiterstumpf in 19–30 % der Fälle zu rechnen [5]. Das hier beschriebene Verfahren eignet sich nicht für distale oder intramurale Harnleitertumoren bzw. bei distalen periureteralen Verwachsungen (Entzündungen, Voroperationen) [3] [4].

Die transurethrale Exzision des intramuralen Ureters zielt darauf ab, dem Patienten die zusätzliche Inzision bzw. die Verlängerung der Inzision für die distale Ureterektomie zu ersparen.

Sowohl bei den minimalinvasiven als auch bei den offenen Methoden zur Exzision des distalen Ureters erfolgt eine Eröffnung der Schleimhaut des Harntrakts zumindest auf dem Niveau der Blasenschleimhaut. Besonderes Augenmerk ist auf eine Vermeidung von Tumorzellaussaat mit potenzieller Implantation im ehemaligen Ureterbett zu richten. Diese Gefahr ist beim hier vorgestellten Vorgehen weitestgehend auszuschließen und erscheint zumindest äquivalent zum offen-chirurgischen Vorgehen. Ein lokales Tumorrezidiv wurde beim hier beschriebenen Verfahren und dessen Variante (invertierendes Stripping) bisher nicht beschrieben [1] [2] [4]. Bei insgesamt 34 eigenen Patienten mit transurethraler Ureterektomie und vorhandenem Langzeit-Follow-up sahen wir keine Lokalrezidive [4].

Für eine technische Variante der transurethral assistierten Extraktion des intramuralen Ureters sind allerdings insgesamt in 4 Fallberichten Lokalrezidive im Ureterbett beschrieben worden [1] [4]. Bei dieser Variante wird zunächst das Ureterostium transurethral umschnitten bzw. von einigen Autoren mit der Schlinge reseziert, der Patient umgelagert und dann die Nephrektomie und Ureterextraktion nach kranial durchgeführt. Eine solche Vorgehensweise begünstigt prinzipiell eine Tumorzellaussaat.

Die Kenntnis des Ureterverlaufs ist zur komplikationslosen Durchführung des Eingriffs notwendig: Der Ureter verläuft in seiner bindegewebigen Scheide (Waldeyer-Scheide). Von kranial nach kaudal beschieben unterkreuzt er in seinem mittleren Abschnitt die (verläuft dorsal der) Gonadalvene, weiter kaudal überkreuzt er die A. / V. iliaca, im mittleren unterkreuzt er den (verläuft dorsal des) Ductus deferenz.

Literatur

• 1 Laguna M P, De la Rosette J J. The endoscopic approach to the distal ureter in nephroureterectomy for upper urinary tract tumor.  J Urol. 2001;  166 2017-2022
• 2 McDonald D F. Intussusception ureterectomy: a method of removal of the ureteral stump at time of nephrectomy without an additional incision.  Surg Gynecol Obstet. 1953;  97 565-568
• 3 Roth S, van Ahlen H, Semjonow A et al. Modified ureteral stripping as an alternative to open surgical ureterectomy.  J Urol. 1996;  155 1568-1571
• 4 Ubrig B, Boenig M, Waldner M et al. Transurethral Approach to the Distal Ureter in Nephroureterectomy: Transurethral Extraction vs. “Pluck”-Technique with Long-term Follow-up.  Eur Urol. 2004;  46 741-747
• 5 Zincke H, Neves R J. Feasibility of conservative surgery for transitional cell cancer of the upper urinary tract.  Urol Clin North Am. 1984;  11 717-724