Erstdiagnose eines kompletten Aortenbogenverschlusses bei einer 65-jährigen Hypertonikerin

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 65-jährige Patientin wurde mit Angina-pectoris-Beschwerden und hypertensiver Krise stationär aufgenommen. Seit einigen Jahren bestand eine arterielle Hypertonie, die häusliche Medikation umfasste eine Kombinationstherapie aus 5 verschiedenen Antihypertensiva. Bei der körperlichen Untersuchung fiel neben einem leisen Systolikum insbesondere der schwache Femoralispuls und die fehlende Palpierbarkeit der Pulse beidseits distal der Leiste auf.

Untersuchungen: Der Versuch einer Koronarangiographie via Femoralarterie scheiterte an der fehlenden Passierbarkeit des Aortenbogens. Die magnetresonanztomografische Angiografie und schließlich die Herzkatheteruntersuchung über die rechte A. brachialis bestätigten die Diagnose eines kompletten Verschlusses des Aortenbogens distal des Abgangs der linken A. subclavia. Zudem stellte sich eine kräftige Kollateralversorgung insbesondere über die Brustwandarterien dar.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Spekulativ bleibt die Annahme, dass der Verschluss des Aortenbogens angesichts des höheren Lebensalters als schließlich okkludierende progrediente Koarktation zu interpretieren ist. Differenzialdiagnostisch war auch an eine echte kongenitale Atresie zu denken, eine histologische Klärung erfolgte nicht. Eine Operation wurde von der Patientin abgelehnt, bei suffizienter Blutdruckeinstellung nach Umstellung der Therapie und guter Kollateralversorgung erschien ein konservativer Therapieversuch mit zunächst engmaschiger Überwachung gerechtfertigt.

Folgerung: Bei komplettem Aortenbogenverschluss ohne chirurgische Intervention ein höheres Lebensalter zu erreichen, ist eine absolute Rarität und nur bei ausgeprägter Kollateralversorgung ohne begleitende relevante Shuntvitien denkbar. Die Indikation zur Operation ist prinzipiell auch im höheren Lebensalter gegeben, die Datenlage, insbesondere den Vergleich zu einem konservativen Vorgehen betreffend, ist allerdings unzureichend.

Summary

History and physical examination: A 65-year-old woman presented in a hypertensive crisis and with angina pectoris. She had a history of hypertension for several years and medication included five different antihypertensive drugs. On physical examination a faint systolic murmur was heard. Weak femoral pulses were felt, but not the arterial pulses distal to the groin.

Investigations: An attempt to perform coronary arteriography failed because it was impossible to pass the catheter across the aortic arch. MR-angiography and cardiac catheterization via the brachial artery confirmed the diagnosis of a complete interruption of the aortic arch distal to the left subclavian artery and showed distinct collateral circulation predominantly via the internal mammary arteries.

Diagnosis and therapy: Because of the age of the patient we assumed that the pathogenesis of this interruption of the aortic arch probably was progression and finally occlusion of an aortic coarctation. It was not possible to distinguish the findings from a true congenital atresia, because there was no histological examination. The patient rejected surgery and conservative therapy with frequent monitoring seemed justified, considering the good blood pressure adjustment and the extensive collateral vascularization.

Conclusion: Patients with complete interruption of the aortic arch very rarely do reach late adult age without previous surgical intervention. Indeed, such a situation is only conceivable when there is a good collateral blood supply and no concomitant shunt defects. There is an indication for operation, but as there are insufficient follow-up data this should be weighed up carefully in elderly patients whose blood pressure is well controlled.

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