Historische Bilder - Nierensonographie in Beispielen

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Die Vidoson-Ära neigte sich Anfang der 80er Jahre rasch ihrem Ende zu. Die Multiarray- und Sektorscanner waren mittlerweilen in jeder Hinsicht überlegen. Der RA1 von Diasonics - in Deutschland von Siemens vertrieben - war damals eines der leistungsfähigsten Geräte, wie die beiden folgenden Beispiel belegen.

Fall 1 - Budd-Chiari-Syndrom bei Nierentumor (Abb.[1a]-[c])

Eine 48-jähriger bisher gesunder Mann wird wegen Druckgefühl im Oberbauch und erhöhten Leberwerten stationär aufgenommen. Die Sonographie am Aufnahmetag zeigt ein Budd-Chiari-Syndrom mit etwas Aszites bei einem riesigen Kavathrombus (Abb. [1]). Ursächlich lässt sich eine Nierenvenenthrombose und ein Nierenkarzinom erkennen. Die Prognose des Patienten war bei fehlender Therapiemöglichkeit infaust

Fall 2 - Doppelniere mit pyonephrotischer kranialer Anlage bei ektopem Ureter (Abb. [2a]-[c])

Die etwa 60-jährige Patientin wurde wegen rezidivierender Unterbauchbeschwerden rechts in der gynäkologischen Abteilung stationär aufgenommen und wurde zur Kontrolle einer Zyste am rechten oberen Nierenpol konsiliarisch zur Sonographie geschickt. In der Vorgeschichte seit Jahren wiederholte Fieberschübe und chronisch erhöhte BSG. Mehrere intravenöse Urogramme seien abgesehen von einer etwas kleinen Niere rechts unauffällig gewesen. Wegen der seit Jahren bestehenden Beschwerden wurde die Patientin im Verlauf von 30 Jahren fünfmal laparotomiert. Unter anderem wurde eine Appendektomie und eine Cholezystektomie durchgeführt, auch wurde bei einem stationären Aufenthalt ein Portiokarzinom in situ diagnostiziert und eine Konisation veranlasst. Erkrankungen in der Kindheit waren nicht erinnerlich.

Die Patientin zeigte folgenden sonographischen Befund, der sich bei der nachfolgenden urologischen Operation weitgehend bestätigte. In der hydronephrotischen kranialen Nierenanlage fand sich Pus. Die scheinbar distale Einmündung in die Blase passt zwar scheinbar zur Situation, denn der Ureter der kranialen Doppelnierenanlage mündet regelhaft distal des Ureters der kaudalen Nierenanlage. In diesem Fall endete, wie charakteristisch in dieser Situation, der Ureter ektop, in diesem Fall in der Vagina. Der zusätzlich sonographisch vermutete distale Ureterstein (zwei Echos am unteren Ureterende, das kraniale mit zartem Schallschatten) ließ sich operativ nicht bestätigen. Der Ureter wurde bis zur Einmündung in die Vagina präpariert und ligiert.

Für den versierten Urologen war die "obere Polzyste" bei der Operationsanmeldung bereits das Stichwort für die Diagnose, da ihm das Krankheitsbild der Doppelniere mit ektoper Uretermündung und nachfolgender Hydronephrose geläufig war. Auch in Kenntnis der Diagnose ließ sich keine Inkontinenz im Kindesalter eruieren.

Beide Fälle zeigen eindrucksvoll den Wert der "klinischen Sonographie", darunter verstehen wir die gekonnte Anwendung der Sonographie von einem versierten Kliniker.

1a

Kavathrombose. Längsschnitt durch die Leber auf Höhe der Leberpforte, dahinter echogener voluminöser Kavatrombus.

Thrombus of the V. cava. Longitudinal section through the liver at the level of the liver portal. A voluminous thrombus ca be seen dorsally.

1b

Nierenvenenthrombose. Das Querschnittbild durch den rechten Nierenhilus zeigt die komplette bogenförmig verlaufende komplett thrombosierte Nierenvene mit Einmündung in die randständig noch echofreie V. cava inferior. Der Nierenvenenthrombus ist mit Messkreuzen markiert.

Renal vein thrombosis. A horizontal section through the hilus of the right kidney demonstrates in full the slightly curved course of the renal vein, the complete lumen filled by a thrombus.

1c

Nierenkarzinom rechts. Das Vidoson-Bild zeigt einen gut 3 cm großen echogenen konturüberschreitenden Tumor.

Renal cell carcinoma. The Vidoson image shows a large echogenic tumour of more than 3 cm, growing beyond the outer edge of the kidney.

2a

Obere Polzyste der rechten Niere. Der Längsschnitt durch die Niere zeigt die vermeintliche Zyste am Oberpol. Auffallend ist einerseits eine außerordentlich kräftig reflektierende Zystenwand, andererseits eine kleine Niere mit unauffälligem Parenchym. In Wirklichkeit entspricht die kraniale Polzyste der geschrumpften hydronephrotischen kranialen Anlage der Doppelniere, typischerweise ist die kaudale Anlage unauffällig.

Upper pole cyst of the right kidney. A longitudinal section through the kidney shows the suspected cyst of the upper pole. There is a remarkably strong reflection of the wall of the cyst, whereas the kidney is small, with normal parenchyma. In reality, the upper pole cyst represents the retracted hydronephrotic cranial part of the double kidney. The lower part is typically unobtrusive.

2b

Querschnitt durch die obere Polzyste rechts. Statt der Zyste erkennt man ein schlauchartiges, querlaufendes Gebilde. Die kleine Einschnürung am linken Ende entspricht dem Übergang vom intra- zum extrarenalen Pyelon. Der Megaloureter ließ sich als stark gewundener Schlauch bis in den Unterbauch verfolgen Der Pfeil markiert einen kranialen Anschnitt.

Horizontal section through the cyst of the right upper pole. In place of the cyst one can detect a tube-like formation, taking a horizontal course and crossing the inferior V. cava. The slight retraction on the left corner reflects the Transition from extra- to intrarenal pelvis. One can also just discern a parenchymal rim of the hydronephrotic contracted kidney. The strongly curved tube-like structure of the megaloureter can be traced down into the lower abdomen.

2c

Rechtsseitiger Schrägschnitt durch die volle Harnblase. Dahinter erkennt man 3 runde Anschnitte und das kaudale Ende des Megaloureters. Intraoperativ zeigte sich eine ektope Uretermündung.

Right oblique section through the full bladder. Behind the bladder one can see 3 round sections of the megaloureter as well as its lower end. During surgery, an ectopic uretral orifice could be demonstrated.

Historical Ultrasound Images - Exemplary Renal Sonography

The era of the Vidoson apparatus rapidly neared its end in the late eighties. Multiarray and sector scanners had become superior in every aspect. The RA1, produced by Diasonics and marketed by Siemens in Germany, was one of the most powerful scanners of the time, as can be seen from the following two examples.

Case 1 - Budd-Chiari-syndrome in a patient with renal carcinoma (Fig. [1a]-[c])

A 48-year-old patient with no prior history of disease is admitted with symptoms of abdominal pressure and elevated liver enzymes. On the day of admittance, sonography demonstrates Budd-Chiari-syndrome with some ascites and a large thrombus of the inferior V. cava, caused by renal vein thrombosis due to a renal carcinoma. As no treatment was available, the prognosis of this patient was unfavourable.

Case 2 - Double kidney with pyonephrosis of the cranial part and ectopic ureter (Fig. [2a]-[c])

A 60-year-old patient was admitted to the gynaecological department because of recurring pain of the right lower abdomen. She was scheduled for a sonographical scan of a cyst of the right upper renal pole. In the last few years she had suffered from periodic fever, and her BSR was known to be chronically elevated. Several i.v. pyelograms had been unobtrusive apart from a fairly small right kidney. The patient had undergone explorative laparotomy because of her long-term abdominal complaints five times in the last 30 years. An appendectomy and a cholecystectomy had been carried out, and conisation had been performed because of an early cervical cancer. No childhood illnesses were reported. The following ultrasound findings could be demonstrated (Fig. [2a-c]), being verified through the ensuing urological operation. The hydronephrotic cranial part of the kidney was filled with pus. The existence of a distal orifice of the bladder seems to be appropriate in this situation, because the ureter of the cranial part of a double kidney normally enters the bladder distally to the ureter of the caudal section of the kidney. In this case, however, the ureter had a typical ectopic orifice, namely in the vagina. A calculus of the distal ureter had also been suspected (two echoes in the lower end of the ureter, the one positioned cranially showing slight shadowing), but this could not be verified during the operation. The ureter was dissected up to the vaginal orifice and then ligated. The experienced urologist already suspected the correct diagnosis when a case of "upper pole cyst" was scheduled for surgery, as the entity of a double kidney with ectopic ureteric orifice and consequent hydronephrosis was well known to him. No childhood incontinence could be elicited even with the knowledge of the diagnosis.

Both cases demonstrate impressively the value of "clinical sonography", by which we mean the skilled application of ultrasound in the hands of an experienced clinician.