Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring During Thyroid Surgery in Childhood

Abstract

Introduction: Diseases of the thyroid gland are one of the most common endocrinopathies in childhood. Neither benign nor malignant thyroid diseases are often treated surgically. But if surgical treatment is carried out, intraoperative damage of the recurrent laryngeal nerve (RLN) is a common and severe complication. In adult surgery, therefore, intraoperative monitoring (IOM) of the RLN is a method which has been used since several years. The question is whether this method can be used in paediatric surgery for the identification and functional control of the integrity of the RLN. Methods: Surgical treatment of benign (9 ×) or malignant (1 ×) thyroid diseases was performed in ten children (median age: 13 years) with 16 nerves at risk (NAR). The function of the vocal cord was controlled in all children before and after surgery. Intraoperative identification and functional control of the recurrent nerve was performed using the Neurosign 100®, placing a needle electrode transligamentously into the vocal muscle. All results before and after resection were documented. Results: A clear and reliable identification of the RLN was possible in all cases. All NAR showed a constant physiological nerve signal before and after surgical resection of the thyroid gland. However in one young patient the postoperative control of the vocal cord revealed a partial paralysis despite the constant intraoperative signal of the RLN. The control on this patient after a period of six months showed a normal function. Conclusion: IOM of the RLN as used in adult surgery could easily be used in paediatric surgery as well. A clear and positive identification of the RLN was possible in all these patients. Therefore, IOM of the RLN could develop into a helpful and easy method for the prevention of intraoperative damage of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery in childhood.

Résumé

Introduction: Les maladies de la glande thyroïde sont fréquentes parmi les endocrinopathies de l'enfant. Le recours à la chirurgie est rare, mais expose au risque de lésion du nerf récurrent laryngé (NRL) qui reste la complication la plus fréquente, et la plus sévère. Chez l'adulte, le monitoring du NRL est utilisé depuis plusieurs années pour limiter ce risque. Nous avons évalué dans ce travail si cette technique pouvait être utilisé en chirurgie pédiatrique pour l'identification et le contrôle de l'intégrité fonctionnelle du NRL. Méthodes: Le traitement chirurgical de lésions bénignes (n = 9) ou maligne (n = 1) a été réalisé chez 10 enfants, avec 16 nerfs à risque. Le contrôle de la fonction des cordes vocales a été réalisé avant et après la chirurgie chez tous les enfants. L'identification et le contrôle per-opératoire de la fonction du NRL a été réalisé à l'aide du Neurosign 100®, en plaçant l'électrode, à travers le ligament, dans le muscle des cordes vocales. Tous les résultats ont été collectés. Résultats: Une identification précise du NRL a été possible dans tous les cas. Tous les nerfs à risque ont présenté un signal physiologique avant et après l'intervention. Chez un patient seulement, le contrôle post-opératoire a révélé une paralysie partielle des cordes vocales alors que le signal per-opératoire était normal. Le contrôle 6 mois plus tard chez ce patient était normal. Conclusion: Le monitoring per-opératoire du NRL tel qu'il est utilisé chez l'adulte peut également être utilisé chez l'enfant avec succès. Une identification précise et claire du NRL a été possible dans tous les cas. Le monitoring per-opératoire du NRL peut donc être considéré comme une méthode facile et utile à utiliser dans la chirurgie thyroïdienne de l'enfant pour prévenir les lésions du NRL.

Resumen

Introduccion: Las enfermedades del tiroides son las endocrinopatías más comunes en el niño. Ni las benignas ni las malignas son tratadas frecuentemente por cirujanos pero en tales casos la lesión intraoperatoria del nervio recurrente (RLN) es relativamente común y grave. En la cirugía de adultos se realiza en los últimos años monitorización intraoperatoria (IOM) del RLN. Se plantea si este método puede ser usado en cirugía pediátrica para identificar y controlar funcionalmente la integridad del RLN. Métodos: Se realizó tratamiento quirúrgico de enfermedades benignas (9) o malignas (1) del tiroides en 10 niños (edad mediana 13 años) con 16 nervios a riesgo (NAR). La función de las cuerdas vocales se controló en todos antes y después de la cirugía. Se realizó identificación intraoperatoria y control funcional del nervio recurrente utilizando el Neurosign 100® y colocando un electrodo de aguja transligamentoso en el músculo vocal. Se documentaron los resultados antes y después de la resección. Resultados: Fue posible la identificación clara y fiable del RLN en todos los casos. Todos los NAR mostraron una señal nerviosa fisiológica constante antes y después de la resección quirúrgica de la glándula tiroides. Sin embargo, en un niño el control postoperatorio de la cuerda vocal mostró una parálisis parcial a pesar de la señal constante intraoperatoria del RLN. El control en este paciente tras un periodo de 6 meses reveló una función normal. Conclusión: El IOM del RLN en cirugía adulta puede ser usado también fácilmente en cirugía pediátrica. Fue posible una identificación clara y positiva del RLN en todos los pacientes. Por lo tanto el IOM del RLN puede usarse como un método útil y fácil para la prevención del daño intraoperatorio del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea en niños.

Zusammenfassung

Hintergrund: Bei der seltenen operativen Therapie der benignen oder malignen kindlichen Schilddrüsenerkrankungen stellt auch heute noch, wie in der Erwachsenenchirurgie, die intraoperative Schädigung des Nervus laryngeus recurrens (NLR) eine häufige und schwer wiegende Komplikation dar. Hierbei stellt sich die Frage, inwieweit das intraoperative Neuromonitoring des NLR, ein seit mehreren Jahren in der Erwachsenenchirurgie verwendetes Verfahren, auch in der kindlichen Schilddrüsenchirurgie zur Identifikation und Funktionskontrolle des NLR anwendbar ist und sich die Methode auf das Kindesalter übertragen lässt. Methoden: Bei zehn Kindern mit 16 gefährdeten Nerven (NAR) erfolgte auf Grund einer benignen (9 ×) oder malignen (1 ×) Schilddrüsenerkrankung eine Schilddrüsenresektion. Sowohl prä- als auch postoperativ wurde bei allen Kindern eine Stimmbandfunktionskontrolle durchgeführt. Intraoperativ erfolgte die Identifikation und Funktionskontrolle des NLR mit dem Neurosign 100® der Firma Inomed über eine transligamentär eingebrachte Nadelelektrode im M. vocalis. Alle Befunde vor und nach der Resektion wurden dokumentiert. Ergebnisse: In allen Fällen war eine eindeutige und zuverlässige Identifikation des NLR möglich. Sowohl prä- als auch postoperativ zeigten alle NAR ein unverändertes Signal. In der postoperativen Stimmbandfunktionskontrolle zeigte sich jedoch bei einem Patienten trotz eines intraoperativ unveränderten Nervensignals eine partielle Stimmbandfunktionsstörung. Die Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten ergab einen Normalbefund. Schlussfolgerung: Übereinstimmend mit der Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings des NLR im Bereich der Erwachsenenchirurgie zeigte sich auch im Kindesalter eine einfache und unproblematische Handhabung. In allen Fällen war so eine eindeutige und positive Identifizierung des NLR möglich. Somit könnte sich das intraoperative Neuromonitoring des NLR auch als hilfreiche Methode zur Prävention von Recurrensschäden im Kindesalter erweisen.

Recurrent laryngeal nerve - intraoperative monitoring - thyroid surgery - childhood

Nerf récurrent laryngé - monitoring per-opératoire - chirurgie thyroïdienne - enfance

Nervio recurrente - monitorización intraoperatoria - cirugía tiroidea - niños

N. laryngeus recurrens - intraoperatives Neuromonitoring - Schilddrüsenchirurgie - Kindesalter

References

• 1 Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence.  Eur J Nucl Med. 2002;  29 439-446
• 2 Brauckhoff M, Gimm O, Thanh P N, Brauckhoff K, Ukkat J, Thomush O, Dralle H. First experiences in intraoperative neurostimulation of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery of children and adolescents.  J Pediatr Surg. 2002;  37 1414-1418
• 3 Eisele D W. Intraoperative electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerve.  Laryngoscope. 1996;  106 443-449
• 4 Flisberg K, Lindholm T. Electric stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation.  Acta Otolaryngol. 1969;  263 63-67
• 5 Friedrich G. Die postoperative Kehlkopflähmung.  Acta Chir Austriaca. 1996;  119 5-12
• 6 Hamelmann W, Meyer T, Timm S, Timmermann W. Kritische Beurteilung und Fehlermöglichkeiten des intraoperativen Neuromonitoring/IONM) bei Operationen an der Schilddrüse.  Zentralbl Chir. 2002;  127 409-413
• 7 Jatzko G R, Lisborg P H, Müller M G, Wette V M. Recurrent nerve palsy after thyroid operations - principle nerve identification and a literature review.  Surgery. 1994;  115 139-144
• 8 Jonas J, Bähr R. Die intraoperative elektrophysiologische Identifikation des Nervus laryngeus recurrens.  Chirurg. 2000;  71 534-538
• 9 Lamadé W, Meyding-Lamadé U, Buchhold C, Brauer M, Brandner R, Uttenweiler V, Motsch J, Klar E, Herfarth C. Erstes kontinuierliches Nerven-Monitoring in der Schilddrüsenchirurgie.  Chirurg. 2000;  71 551-557
• 10 Mann B, Schmale P, Klenk E, Jochims J, Stremmel W. Häufigkeit, Symptomatik und Verlauf von Recurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen mit und ohne Nervdarstellung.  Aktuelle Chir. 1993;  28 155-158
• 11 Meyer T, Hamelmann W, Hoppe F, Timmermann W. Intraoperatives Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens.  Chir Praxis. 2002;  60 615-622
• 12 Meyer T, Hamelmann W, Schramm C, Hoppe F, Thiede A, Timmermann W. Is there a high risk for damaging the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery?.  Eur Surg. 2003;  35 202-205
• 13 Møller A R. Basis of intraoperative neurophysiologic monitoring. Møller AR Intraoperative Neurophysiologic Monitoring. New York; Harwood Academic Publishers GmbH 1995: 1-15
• 14 Neumann H J. Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM) des Nervus recurrens und Mikrodissektion.  Laryngo-Rhino-Otol. 2000;  79 290-296
• 15 Neumann H J, Hamelmann W H, Timmermann W. Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring des Nervus recurrens.  Dtsch Ärztebl. 2001;  98 1129-1133
• 16 Röher H D, Schulte K M. Chirurgische Anatomie. Siewert JR, Harder F, Rothmund M Praxis der Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie. Berlin, Heidelberg, New York; Springer Verlag 2000: 34-39
• 17 Timmermann W, Dralle H, Hamelmann W, Thomusch O, Sekulla C, Meyer T, Timm S, Thiede A. Reduziert das intraoperative Neuromonitoring die Recurrensparese bei Schilddrüsenoperationen?.  Zentralbl Chir. 2002;  127 395-399
• 18 Timmermann W, Hamelmann W, Meyer T, Timm S, Schramm C, Hoppe F, Thiede A. Der Ramus externus des Nervus laryngeus superior (RELS): Ein Stiefkind in der Schilddrüsenchirurgie.  Zentralbl Chir. 2002;  127 425-428
• 19 Timmermann W, Hamelmann W H, Thiede A. Schilddrüsenchirurgie: Neuromonitoring zur Schonung des Nervus recurrens.  Dtsch Ärztebl. 2004;  101 1341-1345
• 20 Weiand G, Mangold G. Verlaufsvarietäten des Nervus laryngeus inferior.  Chirurg. 2004;  75 187-195