Integriertes Orthopädisch-Psychosomatisches Konzept zur medizinischen Rehabilitation von Patienten mit chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates - Langfristige Effekte und Nachhaltigkeit eines multimodalen Programmes zur Aktivierung und beruflichen Umorientierung

Zusammenfassung

Chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates stehen in Deutschland an erster Stelle als Ursache für die Frühberentung. Insbesondere chronische Rückenschmerzen machen hier einen wesentlichen Teil aus. In letzter Zeit mehren sich kritische Stimmen, die speziell auf die mangelhafte Langzeitnachhaltigkeit stationär-orthopädischer Rehabilitationsinterventionen hinweisen. Das Programm IopKo (Intensivierte orthopädisch-psychosomatisches Konzept in der Rehabilitation) sollte dabei speziell die Behandlung dieser Problempatienten verbessern, besonderen Fokus auf Patienten mit beruflichen Problemlagen setzen und die Nachhaltigkeit dieser Maßnahme evaluieren. Im Rahmen des IopKo-Programms wurde eine Reihe von Interventionsmaßnahmen entwickelt und evaluiert. Diese Maßnahmen umfassen: 1) Interaktive Schulungsmodule zur Praxis der Leistungsbeurteilung Rentenrecht und zur Teilhabe am Arbeitsleben, 2) intensive multiprofessionelle Eingangsdiagnostik und schnelle Zuweisung zu Psychologen und Sozialdienst bei beruflichen und psychischen Problemen, 3) die Bildung homogener Patientengruppen auf der Basis einer multiprofessionellen Diagnostik und 4) differenzielle Behandlungsangebote, darunter ein multimodales Therapieprogramm „Rückenfit” für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Methode: Teilnehmer der quasi-experimentellen Fragebogenstudie mit einem Längsschnittvergleichsgruppendesign waren 482 LVA-Versicherte im Heilverfahren, von denen 307 der Studiengruppe und 176 der Kontrollgruppe zugeordnet wurden. Zur Erhebung der Kontrollgruppe wurden die oben genannten Maßnahmen ausgesetzt. Die Vergleichs- und Studiengruppen wurden alternierend in Zeitblöcken von 3 Monaten erhoben. Ergebnisse: Einschränkungen der Funktion, Schmerzen, psychische Belastungen sowie die Krankheitstage reduzierten sich zu den Katamnesen nach 10 Monaten in der Studiengruppe stärker als in der Vergleichsgruppe. In Bezug auf die genannten Parameter ergaben sich in der Studiengruppe moderate bis starke Effekte und überragen die der Kontrollgruppe. Die Teilstichprobe der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die das multimodale Programm „Rückenfit” durchliefen, verbesserte sich ebenfalls stärker als eine Gruppe mit vergleichbaren Einschränkungen, die ein Standard Reha-Programm erhielt. Auch für die Teilstichprobe fanden wir überlegene starke bis moderate Effektstärken im Hinblick auf Funktion und psychische Belastungen. In Bezug auf die Schmerzmaße dagegen verbesserten sich beide Gruppen ohne Unterschied. Schlussfolgerung: Das Projekt konnte eindeutig nachweisen, dass ein spezifisches Rehabilitationsprogramm mit multidisziplinärer Arbeitsweise und dem Fokus auf Patientenempowerment sowie Verhaltensmodulation langzeiteffektiv ist. Wir interpretieren die Effekte als Ergebnis der multiprofessionellen Diagnostik und Zuweisung, die zu homogeneren und damit effektiveren Behandlungsgruppen führt und der gesteigerten Therapiemotivation durch Information, Aufklärung und Beratung in den Modulen zur beruflichen Orientierung.

Abstract

Background: According to a recent review by Hüppe and Raspe effects of multidisciplinary treatment programs for patients with chronic low back pain in Germany seem to be rather weak and not to have persisting effects [3]. Factors which could counteract possible benefits of treatment are, among others, psychic and job-related stresses and strains persisting after treatment. A multidisciplinary, in-patient treatment program for patients with chronic low back pain, therefore, was amended by multidisciplinary diagnosis and assignment and measures to support vocational solutions. Method: To evaluate the effects of the multidisciplinary program in comparison to a control group with the usual care, a prospective longitudinal study was conducted. 307 patients were assigned to the multidisciplinary in-patient treatment program, whereas 176 patients with comparable complaints had the standard rehabilitation program. Besides the full sample, we analyzed a subgroup of patients with chronic low back pain. Results: We found positive moderate and strong effects in the intervention group concerning function, pain, psychic strains as well as the number of sick days and return to work rates 10 months after discharge. Effects in the intervention group exceeded the effects achieved in the control group. Beside the full sample, we analyzed a subgroup of patients with chronic low back pain, who received an intense activating group treatment. Also in this subgroup we found moderate and strong effects of treatment superior to those in the control group for function, psychic strains and sick days. Conclusion: We attribute these persisting and superior effects in the treatment group to an efficient treatment of occupational and psychic problems as well as to more homogeneous treatment groups attained by a multidisciplinary diagnosis and team-based assignment. They also show the significance of in-patient-treatment which is effective, when - based on multidisciplinary diagnosis - differential treatment groups can be formed.

Schlüsselwörter

Rückenschmerzen - orthopädische Rehabilitation - multimodale Therapie - berufliche Orientierung - Rehamotivation

Key words

chronic back pain - orthopedic rehabilitation - multidisciplinary team approach - job orientation - motivation in rehabilitation

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1 Um dies zu vermeiden, sollten zunächst eine sorgfältige Ursachenklärung und der Ausschluss so genannter „Red flags”, also Symptome, die auf schwerwiegende organische Erkrankungen hinweisen, erfolgen [6] [7].

2 Im Dezember 2003, also zum Ende der Erhebung zur vorliegenden Studie betrug die Erwerbslosenquote nach Angaben des statistischen Bundesamtes in Deutschland 10,4 % aller zivilen Erwerbspersonen.

3 Demnach gelten Effektstärken unter 0,2 als geringe, zwischen 0,4 und 0,8 als mittlere und über 0,8 als starke Effekte [25].

4 In diese Analyse gingen nur die Daten von Teilnehmern ein, die zu allen Messzeitpunkten erwerbstätig waren.

5 Für die Skala „Schmerzintensität” wird die kritische Interaktion zwar signifikant, dies beruht auf einer punktuellen Überlegenheit der SG zu t2; zu t1 und t3 unterscheiden sich die Gruppen dagegen nicht.

6 Anstelle der Dauer sind in dem von Gerbershagen et al. entwickelten Instrument Intensität, Verteilung und Zahl der Schmerzorte sowie Medikamenteneinnahme und die Patientenkarriere (Arztwechsel, Krankenhausaufenthalte, Operationen sowie Zahl der Rehabilitationsmaßnahmen) einzuschätzen und dienen als Kriterien für die Zuordnung zu drei Chronifizierungsstadien.

7 Nach Wadell (1985) ist bei einer Schmerzdauer von 6 Wochen bereits von einer Chronifizierung auszugehen.