Das Klassifikationssystem der ICF

Zusammenfassung

Mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) und ihrer Verabschiedung durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Mai 2001 erreichte das Konzept der „funktionalen Gesundheit” eine neue Dimension. Das langjährig vorbereitete, weiterentwickelte Konzept eines umfassenden und international abgestimmten Klassifikationssystems vollzog endgültig den Paradigmenwechsel im Verständnis von Krankheit und Behinderung, mit weitreichenden Folgen für Theorie und Praxis insbesondere in der Rehabilitation. Entstigmatisierung, Ressourcenorientierung, Kontextfaktoren und Partizipation sind einige zentrale Begriffe des Konzeptes, die diesen Paradigmenwechsel symbolisieren. Die ICF bildet die Grundlage für eine internationale Verständigung über alle disziplinären Grenzen hinweg und befindet sich - auch in Deutschland - in einer intensiven Umsetzungs- und Implementierungsphase. Aufgrund der vielfältig beteiligten Akteure und Aktivitäten ist es auch für den Interessierten kaum noch möglich, einen Überblick über die Entwicklungen und Anwendungsbereiche zu behalten oder diese gar abzustimmen. Aus diesem Grunde regte die Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften an, eine problemorientierte Bestandsaufnahme über die aktuelle Situation durchzuführen. Dieser Beitrag stellt den Versuch dar, einige wichtige Entwicklungen und Tendenzen aufzuzeigen, um so eine erste Orientierungshilfe und einen Überblick zu geben. Die Bestandsaufnahme will zu einer weiteren Verbreitung der ICF beitragen, gleichzeitig aber auch wichtige Anwendungs- und Entwicklungsfelder aufzeigen. Diese vorläufige Bestandsaufnahme, die weitergeführt und vertieft werden soll, weist neben den nach wie vor bestehenden konzeptionellen Fragen auf einige Entwicklungsschwerpunkte hin. Trotz hoher Akzeptanz der der ICF zugrunde liegenden Konzeption sind weitere, möglichst koordinierte Umsetzungsbemühungen auf allen Ebenen erforderlich.

Abstract

With the International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF and its adoption by the World Health Organization in May 2001, the concept of “functional health” reached a new dimension. Prepared and developed further over many years, the concept of a comprehensive and internationally consented classification system completed the shifting of paradigm in our notion of disease and disablement, bringing along far-reaching consequences for theory and practice in particular in rehabilitation. Symbolizing this paradigmatic shift, destigmatization, resource orientation, context factors, and participation are among the central notions of the concept. The ICF is a foundation for seeking international agreement across the bounds of disciplines and is amidst an intensive transfer and implementation process, also in Germany. Due to the multitude of actors and activities involved, it has become almost impossible even for those taking a strong interest in the matter to keep up with developments and fields of applications, let alone to achieve consensus in these respects. The German Society of Rehabilitation Sciences therefore initiated a problem-oriented stocktaking of the present situation. This article seeks to point out a number of important developments and trends in order to provide initial orientation and overview. The stocktaking is intended to contribute to further disseminating the ICF, at the same time however to outline several crucial fields of application and development. To be continued and deepened, this preliminary stocktaking underlines several core developments along with a number of conceptual issues still unresolved for the time being. Notwithstanding a high degree of acceptance of the concepts underlying the ICF, continued and, as far as possible, coordinated efforts toward implementation will be required at all levels.

ICF - Paradigmenwechsel - Implementierungsphase - Bestandsaufnahme - Akteure - Entwicklungsschwerpunkte in Forschung und Praxis

ICF - paradigm shift - implementation phase - stocktaking - actors - main developments in research and practice

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1 Vgl. dazu z. B. den deutschsprachigen Entwurf zur ICIDH-2 [33].

2 Zu erwähnen ist, dass seit 2002 an einer ICF-CY: ICF für Kinder und Jugendliche gearbeitet wird; eine Veröffentlichung ist noch für 2006 vorgesehen (vgl. [65], S. 9).

3 FIC = Family of International Classifications. Die Collaborating Centres hat die WHO weltweit unter Berücksichtigung regionaler Aspekte schon ab 1970 ernannt. Sie bilden gleichzeitig das WHO-FIC-Network.

4 Eine Folge ist, dass auf der Homepage der WHO nur auf die deutschsprachige Fassung der ICIDH II (Beta-II-Version) hingewiesen wird. Neben dem englischen Original ist die ICF in folgenden Sprachen erschienen: Arabisch, Chinesisch, Französisch, Russisch, Spanisch.

5 Sie ist bis auf wenige Umstellungen praktisch identisch mit der Fassung vom Oktober 2004.

6 Zu den Erwartungen und Vorstellungen zur Umsetzung vgl. [55]. Zur Entwicklung auf internationaler Ebene siehe z. B. die Untersuchungen von Hisao Sato, Stand 5/2004 (vgl. [63], Anhang).

7 Nicht zuletzt aus diesem Grunde ist für die Themenbearbeitung auch die Etablierung einer nationalen Konsensuskonferenz gefordert worden, um „Wildwuchs” zu vermeiden (vgl. [55], S. 398). Ähnliche Erfahrungen werden auch in anderen Ländern gemacht (z. B. Australien), vgl. [41], S. 5.

8 Vgl. z. B. die Beiträge in den Zeitschriften: Die Rehabilitation; Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin (Phys Med Rehab Kuror); Disability and Rehabilitation (insbesondere 2003, 25 (11/12) sowie 2005, 27 (7/8); Journal of Rehabilitation Medicine (insbesondere 2004, Supplement 44).

9 Vgl. Kommentar von K. Ammer [1], Wien, unter Bezugnahme auf ein Editorial in der Zeitschrift Physical Therapy. Darin wird u. a. festgestellt, dass die ICF gegenüber dem etablierten Konzept „Disablement” bei den Physiotherapeuten keine Vorteile habe. Vgl. dagegen Schuntermann [54], der für Deutschland eine breite Akzeptanz unterstellt.

10 Einschränkende Anmerkungen zum Pflegebereich vgl. Bartholomeyczik et al. [3] sowie König [37].

11 Beide Klassifikationssysteme überlappen sich teilweise, haben aber eine unterschiedliche Zielsetzung. Bei der ICD geht es um die Stellung einer Diagnose, bei der ICF um die Auswirkungen eines Gesundheitsproblems auf die Aktivitäten und Teilhabe (vgl. [43], S. 23).

12 Anhand der unabhängig voneinander zu erhebenden Konstrukte können und sollen allerdings kausale Zusammenhänge untersucht bzw. analysiert werden.

13 Bei der ICIDH wurde die Umwelt allenfalls bei den Handikaps bezogen auf die Wahrnehmung von Rollen berücksichtigt (vgl. [45], S. 1077).

14 Vgl. [45], zur Nordenfeltschen Handlungstheorie im Zusammenhang mit Gesundheit vgl. [46].

15 Nach Nordenfelt ([45], S. 1076 f.) ergibt sich aus den internen und externen Möglichkeiten einer Person die jeweilige „practical possibility for action” in einer gegebenen Situation. Dabei wird der Wille der Person als entscheidender Einflussfaktor gesehen, der in der ICF nicht berücksichtigt werde.

16 In der Nordenfeltschen Handlungstheorie ([46], S. 145) ist Capacity ein zentraler Bestandteil von Gesundheit. Danach ist die Gesundheit (health) einer Person die Fähigkeit (ability) in normalen Situationen (in standard circumstances), ihre lebenswichtigen (vital) Ziele zu erreichen (bezogen auf minimalen Wohlstand).

17 Vgl. [53], S. 45 ff.; zur Anwendung der Handlungstheorie von Nordenfelt und zum Bezug zu sozialmedizinischen Begriffen vgl. außerdem [52], S. 20 ff.

18 Nach dem gegenwärtigen Stand können die Domänen der Aktivitäten und Teilhabe sowohl in getrennten als auch in sich überlappenden Datensätzen kodiert werden. Die WHO hat die Erwartung, dass durch empirische Forschung geklärt werden kann, welche Optionen sich bewähren ([35], Anhang 3, S. 167). Es wird zudem in Erwägung gezogen, die Leistungsfähigkeit auf Aktivitäten, die Leistung auf die Partizipation zu beziehen, um Redundanzen zu vermeiden (S. 167). Wegen der schwierigen Zuordnung wird auch diskutiert, das Aktivitätskonzept der „Interventionsebene” und das Teilhabekonzept der „sozialrechtlichen Ebene” bzw. den Menschenrechten zuzuordnen (vgl. [62], S. 164 f.). Schuntermann hat neuerdings vorgeschlagen, das Teilhabekonzept auf „Lebensqualität” als Konstrukt des subjektiven Wohlbefindens zu beziehen (vgl. [63], S. 3, sowie auch den Hinweis in [35], Anhang 8, FN 24). Trotz bestehender konzeptioneller Unterschiede ist auch M. Bullinger der Meinung, dass die Konzepte zusammengeführt werden sollten (vgl. [42]).

19 An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass es sehr unterschiedliche handlungstheoretische Ansätze gibt, z. B. den Ansatz von Max Weber, auf die Nordenfelt keinerlei Bezug nimmt.

20 Die offizielle Begründung liegt allerdings in den vielfältigen kulturellen Unterschieden, die die Anwendbarkeit des Konzeptes beeinflusse.

21 Vgl. auch die Hinweise zum Aufbau der ICF und zur Einteilung der Domänen bei Meyer [43], S. 25 f.

22 Zu dieser Problematik vgl. auch [43], S. 11 - 18; ferner z. B. [28], S. 34.

23 Vgl. hierzu die ICF Working Group um Hisao Sato, die die ICF auch als Machtinstrument vor allem Professioneller auffasst und die Meinung vertritt, dass die Komplexität der ICF eine Barriere für Selbstbestimmung (self-advocacy) und Empowerment darstellt; siehe Entwurf eines ethischen Rahmenkonzeptes für die ICF von Donal McAnaney, Anlage zu [63]; zur Problematik auch bereits [35], Anhang 6.

24 Die ICF spricht von einer Kodezahl von 3 bis 18 zur Beschreibung eines Falles ([35], S. 28). Diese liegt bei den Untersuchungen der ICF Research Branch zu den Kurz(Brief) Core Sets eher etwas höher; vgl. Beiträge in J Rehabil Med 2004, (Suppl 44), (u. a. [8] [14] [24] [60] [64]).

25 Von der zweiten Ebene wird bei den ersten drei Ziffern gesprochen. Viele Anwendungen konzentrieren sich gegenwärtig darauf.

26 Vgl. z. B. Linden/Baron [40]; das „Mini-ICF-Rating” bezieht sich insbesondere auf die berufliche Leistungsfähigkeit.

27 Zu einer kritischen Betrachtung und zu widersprüchlichen Aussagen und Definitionen innerhalb der ICF vgl. Meyer [43], S. 25 f.; Meyer setzt sich für eine Überprüfung der verwendeten Begriffe und Definitionen ein. Zwischen theoretischem und praktischem Teil bestehe eine Diskrepanz (S. 26).

28 Liste „b” steht für body functions (Körperfunktionen), Liste „s” für (body) structures (Körperstrukturen), Liste „d” für domains (Lebensbereiche für Aktivitäten und Teilhabe) und Liste „e” für environment (Umwelt, ohne personenbezogene Umwelt).

29 Die Skala geht von 0 = nicht vorhanden bis 4 = voll ausgeprägt und sieht zusätzlich 8 = nicht spezifiziert und 9 = nicht anwendbar vor. Sie werden mit entsprechender Kennzeichnung durch sog. Separatoren als negativ (Barrieren) oder positiv (Förderfaktoren) auch bei den Umweltfaktoren eingesetzt. Zum Problem der Doppelkodierung der Nummern 8 und 9 auf Itemebene und der Ebene der Beurteilungsmerkmale und zu weiteren Problemen vgl. [43], 26 ff.

30 Vgl. [53], S. 70, [43], S. 26 ff. Das Problem kann allerdings nicht allein durch Kodieranweisungen gelöst werden, sondern nur im Zusammenhang mit der Weiterentwicklung von validen und zuverlässigen Assessments.

31 Die formalen Möglichkeiten sind in der ICF ([35], S. 21, sowie Anhang 3) aufgeführt. Von den praktischen Erfahrungen ebenso wie von der empirischen Forschung werden in den nächsten Jahren genauere Operationalisierungen der Konzepte, auch der Optionen, erwartet ([35], S. 166).

32 Zum Verhältnis der Konzepte Aktivität und Teilhabe vgl. [35], Anhang 8.

33 Weitere Einzelheiten vgl. [35], S. 95 f., Anhang 2, S. 158 - 160 sowie Anhang 3.

34 Vgl. [41], S. 5 f. Die Lösung des Problems ist auch deshalb wichtig, weil aus der Differenz von Leistung und Leistungsfähigkeit „nützliche Hinweise” für umweltbezogene Anforderungen formuliert werden können ([35], S. 20).

35 Vgl. aber [48]. Erste Erfahrungen, die ICF in ein Datenbankkonzept zu integrieren, gibt es z. B. in der geriatrischen Rehabilitation (Geriatrie-in-Bayern-Datenbank, GiB-DAT), siehe unter: www.gibdat.de sowie [59]. Darin wird auch über bestehende Probleme berichtet, z. B. bei der berufsspezifischen Befunderhebung sowie bei der Kodierung der Schweregrade.

36 Diese Einschätzung wird auch international geteilt (vgl. z. B. [39]).

37 Zum Stand der internationalen Diskussion siehe die Untersuchung von Hisao Sato, Stand 5/2004 (vgl. [63], Anhang).

38 Zur Bedeutung der ICF in der Rehabilitationspolitik vgl. z. B. [20].

39 Der Behinderungsbegriff (Disability) der ICF wird als „Oberbegriff” für Schädigungen, Aktivitätseinschränkungen und Beeinträchtigungen der Partizipation verstanden, der Begriff „Handikap” aufgegeben, vgl. [35], S. 144 f.

40 Vgl. § 2 SGB IX sowie ebenfalls Schuntermann [53], S. 31 ff.

41 Die Mitglieder des Netzwerkes treffen sich unter Beteiligung der WHO seit 2000 jährlich im Oktober mit wechselnden Tagungsorten. Vgl. dazu die Protokolle der Meetings sowie die Newsletter; ferner auch die Manuskripte der WHO: The WHO-FIC Network sowie den Strategy and Work Plan von 2003 bzw. 2005; der letzte Newsletter ist im Juli 2006 erschienen. Nähere Info unter: www.who.int/classifications/en und www.rivm.nl/who-fic.

42 Vgl. [63]. Im Herbst 2006 ist eine Anwenderkonferenz zum Thema „Personenbezogene Faktoren” geplant.

43 Die Liste enthält über 40 nationale und internationale Partnerorganisationen.

44 Vgl. [7] sowie Abdruck in der Zeitschrift für Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin und Kurortmedizin 1/2006 unter Verbandsmitteilungen.

45 Das Projekt wird von der EU für drei Jahre gefördert. Es beteiligen sich daran elf europäische Länder. Aus Deutschland wirken die Ludwig-Maximilians-Universität in München sowie das Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf mit.

46 Die Forschungsgruppe um Prof. Stucki, ICF Research Branch, hat einen hohen Anteil an den Veröffentlichungen (etwa ein Drittel).

47 Die Rehabilitations-Richtlinien und die Begutachtungsempfehlungen sind auch abgedruckt in [21].

48 DGPR INTERN. Mitglieder-Info der DGPR 2006; 18 (44): 9 f.

49 Die „Ankerfunktionen” (s. auch [35], S. 26) wurden in einem Manual niederlegt. Im Übrigen ist die Zuordnung von Items des Mini-ICF zu den Kapiteln der Aktivität in der veröffentlichten Kurzbeschreibung des Projektes nicht einfach nachzuvollziehen.

50 Es handelt sich um eine explorative Studie, die mit Unterstützung der Arbeitsgruppe Stucki vom 1.4.2002 - 30.9.2004 (Hauptphase) durchgeführt wurde; vgl. [44] sowie [18] [19]. NILS steht für: Neurologische Interdisziplinäre Leistungsbeurteilung in der Sozialmedizin. Ein nicht veröffentlichter Projektbericht (2004) liegt bei der Deutschen Rentenversicherung Bund vor.

51 Insgesamt werden 10 - 15 Problemcluster unter Verwendung von sog. Schlüsselitems bzw. Signalitems (Frommelt) erwartet; vgl. [29], S. 342. Frommelt et al. bezeichnen Signalitems als eine Methode des „diagonalen Herangehens”, bei dem ein bestimmtes Item als Ausgangspunkt der Betrachtungen genommen wird und dann Querverbindungen zu anderen Items aufgebaut werden (siehe Fußnote 50, Projektbericht 2004, S. 14).

52 Dabei wird für das Management ausdrücklich auf das Reha-Cycle-Modell zurückgegriffen, dargestellt in Stucki et al. 2002, 2003 [57] [58]. Für die berufliche Rehabilitation vgl. www.iqpr.de.

53 Als ein Beispiel, die ICF für die klinische Dokumentation (Prozessdokumentation) zu nutzen, sei auf ein laufendes Projekt der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin am Universitätsklinikum Freiburg mit der Klinik Münsterland in Bad Rothenfelde hingewiesen (Reha-ProDok). Ein Bericht liegt noch nicht vor.

54 Die Checkliste enthält auch einen Vorschlag für die Operationalisierung von Schweregraden. Vgl. auch die weiteren Erläuterungen von Schuntermann ([53], S. 86 - 89) sowie zum DUSOI-Konzept ([53], S. 90 - 95); ferner Üstün et al. [60] mit dem zusätzlichen Hinweis auf WHO Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS II). Als generische Instrumente sind sie vor allem für Datenvergleiche quer zu den Indikationen und Interventionen geeignet.

55 Kurzbeschreibung des Forschungsstandes vgl. [36]; vgl. ebenso den Kurzbericht von S. Geyh [22]; dort wird von einer Validierungsphase durch internationale multizentrische Studien aus unterschiedlicher Sicht gesprochen: Patienten, Gesundheitsberufe.

56 Vgl. [8]; dort sind das auch der Abstimmungsprozess und die internationale Einbindung beschrieben. Die im Kapitel: Anwendungs- und Entwicklungsbeispiele aus Reha-Einrichtungen genannten Beispiele unterliegen diesem internationalen Abstimmungsprozess bisher nicht.

57 Für folgende Indikationen liegen seit 2004 noch nicht abschließend validierte Core Sets vor: Rückenschmerzen, Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Osteoarthrose, ischämische Herzkrankheiten, Asthma (einschließlich COPD), Diabetes mellitus, Brustkrebs, Adipositas, Schmerzstörungen (Chronic Widespread Pain); vgl. dazu Beiträge in J Rehabil Med 2004 (Suppl 44). An der Erprobung der ersten Versionen waren über 30 Rehabilitationskliniken beteiligt; vgl. auch [36], S. 295.

58 Die Anzahl der Items beträgt bei den Umfassenden Core Sets durchschnittlich 86 (zwischen 55 bei Osteoporosis und 130 beim Schlaganfall); bei den Kurzen Core Sets betragen die Items durchschnittlich 27 (zwischen 9 bei Adipositas und 40 bei Brustkrebs).

59 Vgl. die Beiträge in J Rehabil Med 2004 (Suppl 44); darin sind auch die Ergebnisse für die zwölf Indikationen aus der genannten Projektphase enthalten. Zum Stand der Core Set-Forschung im akuten und subakuten Bereich vgl. die Beiträge in Disability & Rehabilitation 2005; 27: (7/8).

60 Vgl. [7], S. 13, [32], S. 15. Als Beispiel für eine systematische Inhaltsanalyse von Outcomeinstrumenten mit der ICF zum Reizdarmsyndrom vgl. [50] mit weiteren Literaturhinweisen zu Vergleichen mit Fragebögen im Rahmen von Reviews, von Interviews mit Patienten und Delphi-Befragungen.

61 Vgl. auch Biefang et al. [5], S. 16, die den Begriff vor allem auf die Outcomeforschung beziehen. Laut Anhang 8 der ICF gehört die Entwicklung von Assessmentinstrumenten zu einem wesentlichen künftigen Ziel ([35], S. 179f.). Entsprechende Instrumente sollen von der WHO zur Verfügung gestellt werden ([35], S. 180, Anmerkung 23).

62 Die Linking Rules beziehen sich sowohl auf die Messung des Gesundheitszustandes als auch auf den Outcome.

63 MOSES steht für Fragebogen zu Mobilität und Selbstversorgung, vgl. [16].

64 Dies wurde von den Veranstaltern und Teilnehmern auch bereits erkannt; so ist inzwischen geplant, themenspezifische Tagungen durchzuführen; vgl. [63].