Anamnese
Anamnese
Die eineiigen Zwillingsschwestern Franziska und Stefanie leiden seit dem 11. Lebensjahr unter Akne. Zur Reihe der Vorbehandlungen gehörten topische Therapeutika (Erythromycin/Zinkacetat, Natriumbituminosulfonat) sowie systemisches Minocylin über einen Zeitraum von 12 Monaten. Die Schwestern haben sehr ähnliche Lebensgewohnheiten und wurden stets analog therapiert.
Aufgrund wenig zufrieden stellender Resultate vorangegangener Behandlungen und drohender Narbenbildung wurde den Patientinnen eine systemische Isotretinoin-Therapie nahe gelegt. Diese lehnten beide Schwestern aufgrund von Bedenken wegen möglicher Nebenwirkungen ebenso ab wie die erforderliche Kontrazeption.
Daher wurden die Patientinnen zunächst auf orales Doxycyclin (Dosierung: 2 × tgl. 100 mg) eingestellt. Dieses wurde mit einer topischen Tretinoin/Erythromycin-Creme (0,2-proz. Vitamin-A-Säure in 2-proz. hydrophiler Erythromycin-Creme NRF 11.77, einmal täglich, abends) kombiniert.
Zur adjuvanten Hautpflege verwendeten beide Patientinnen während des gesamten Behandlungszeitraumes morgens eine Ammoniumlactat-haltige Pflegecreme.
Begleitend zur pharmakologischen Therapie erhielten die Zwillinge alle 4 Wochen eine Behandlung mit einer IPL (Intense Pulsed Light)-Blitzlampe (DEKA, Typ Photosilk plus bei Wellenlängen von 550 - 900 nm, mit Trippel-Puls je 3 ms und einer Gesamt-Energiedichte von 11.0 J/cm² je Behandlung). Durch diese schmerzfrei verlaufende Photothermolyse der Talgdrüsen-Kapillaren konnte die Sebumproduktion verringert werden. Ebenfalls im 4-Wochen-Rhythmus, nur um 14 Tage verschoben, erfolgte ein Fruchtsäurepeeling [70-proz. Ammoniumlactat-Gel mit pH 2.1], so dass sich die Patientinnen 14-tägig in der Praxis vorstellten, was eine intensive Patientenführung gewährleistete.
Da sich auch nach drei Monaten bei keiner der Patientinnen eine hinreichende Besserung eingestellt hatte ([Abb. 1]), diese aber die anderen systemischen Therapieoptionen weiterhin ablehnten, wurde zunächst das Antibiotikum gewechselt. Anstelle des Tetracyclin-Derivates Doxycyclin erhielten die Zwillinge nun das Lincosamid-Antibiotikum Clindamycin (Dosierung: 2 × tgl. 300 mg oral). Die abendliche Applikation der VAS/Erythromycin-Creme wurde beibehalten.
Aufnahmebefund
Aufnahmebefund
Die eineiigen Zwillingsschwestern Franziska und Stefanie stellten sich gemeinsam im Alter von 18 Jahren mit einer ausgeprägten Akne papulopustulosa im Gesicht vor. Schweregrad und Lokalisation waren sehr ähnlich, wie es bei eineiigen Zwillingen aufgrund weitgehend übereinstimmender Sebumexkretionsraten zu erwarten ist [7].
Unter dem zuletzt applizierten systemischen Clindamycin kam es innerhalb von 3 Monaten bei beiden zu einer sichtbaren, aber weiterhin nicht zufrieden stellenden Besserung des Befundes ([Abb. 2]). Zu berücksichtigen war dabei eine erhöhte psychische Belastung der Zwillingsschwestern durch deren intensiven (Blick-)Kontakt untereinander: Beide hatten gewissermaßen regelmäßig ihr Spiegelbild vor Augen. Damit ergab sich trotz der umfangreichen therapeutischen und therapiebegleitenden Maßnahmen sowie der intensiven Kommunikation die Gefahr einer Verschlechterung der Compliance.
Therapie und Verlauf
Therapie und Verlauf
Im Mai 2005 wurde gerade ein neues topisches Aknemittel mit 1 % Clindamycin und 5 % Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) in Deutschland eingeführt. Dieses Kombinationspräparat hatte sich in klinischen Studien [3]
[5] den Einzelkomponenten als signifikant überlegen erwiesen und zeichnete sich nach weiteren Vergleichsstudien mit anderen bewährten Lokaltherapeutika [1]
[2] vor allem durch seinen schnellen Wirkungseintritt aus. Des Weiteren bewirkte die Kombination Clindamycin/Benzoylperoxid bei In-vitro-Untersuchungen [4] eine stärkere Reduktion von Propionibacterium acnes als verschiedene andere topische und auch orale Antibiotika. In einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie [6] wurde weiterhin gezeigt, dass eine Kombination von Benzoylperoxid mit topischem Antibiotikum im Vergleich von fünf antimikrobiellen Therapieregimen tendenziell zum deutlichsten Rückgang der entzündlichen Effloreszenzen führte. Der prozentuale Anteil der Patienten mit mindestens moderater Besserung war nach 18 Wochen bei der topischen Kombinationstherapie höher als im Fall von systemisch appliziertem Minocyclin.
Aufgrund der überzeugenden Datenlage und der fehlenden Zustimmung für eine orale Isotretinoin-Behandlung entschloss sich der behandelnde Arzt, bei einer der Schwestern auf das systemische Antibiotikum und die Tretinoin/Erythromycin-Creme zu verzichten und auf eine alleinige Behandlung mit Duac® Akne Gel umzustellen. Während Franziska nunmehr einmal abends Duac® Akne Gel auftrug, führte Stefanie die Behandlung mit Clindamycin oral und Tretinoin/Erythromycin fort. Die Zwillinge waren mit dieser erstmals unterschiedlichen Behandlung zunächst einverstanden, da auch sie in Erfahrung bringen wollten, ob das neue Präparat ihnen wirklich besser helfen könne als die bisherige Therapie.
Bereits 3 Wochen nach der Umstellung war bei den Schwestern ein deutlicher Unterschied im klinischen Befund festzustellen ([Abb. 3]). Während Stefanie immer noch eine sehr ausgeprägte inflammatorische Komponente zeigte, war die Anzahl an Papeln und Pusteln bei Franziska unter der topischen Behandlung mit der Benzoylperoxid/Clindamycin-Kombination deutlich zurückgegangen.
Dadurch wuchs die psychische Belastung bei Stefanie derart an, dass auch sie auf Duac® Akne Gel (1 × täglich) umgestellt werden musste. Wenige Wochen später hatte sich auch bei ihr das klinische Bild gebessert. .
Nach insgesamt 11 Wochen Behandlung mit dem gut verträglichen Kombinationspräparat wies Franziska kaum noch entzündliche Läsionen auf ([Abb. 4]), bei Stefanie war deren Anzahl nach nunmehr 8 Wochen deutlich zurückgegangen. Die letzten Bilder ([Abb. 5]) zeigen die Zwillingsschwestern 5 bzw. 5œ Monate nach der Umstellung vom oralen Antibiotikum plus topischem Tretinoin/Erythromycin auf die ausschließlich lokale Kombinationsbehandlung mit Clindamycin/Benzoylperoxid. Zu diesem Zeitpunkt nahmen beide Schwestern nach Konsultation eines Gynäkologen seit 2 Monaten zusätzlich ein antiandrogen wirkendes Kontrazeptivum (Chlormadinonacetat/Ethinylestradiol). Die entzündlichen Effloreszenzen waren zu diesem Zeitpunkt nahezu vollständig abgeheilt und haben in unterschiedlichem Ausmaß Narben im Wangenbereich hinterlassen. Der Narbenbefund soll später durch Laserbehandlung und/oder Fruchtsäurepeeling kosmetisch korrigiert werden.
Abb. 1 - 5 Dokumentation des Therapieverlaufs mit seinen verschiedenen Phasen.
Diskussion
Diskussion
3 Wochen nach der Therapieumstellung war bei den Schwestern ein deutlicher Unterschied im klinischen Befund festzustellen ([Abb. 1]). Während Stefanies Akne immer noch eine sehr ausgeprägte inflammatorische Komponente zeigte, war die Anzahl an Papeln und Pusteln bei Franziska unter der topischen Behandlung mit der Benzoylperoxid/Clindamycin-Kombination deutlich zurückgegangen.
Die Tatsache, dass Franziska nach 3 Wochen alleiniger Duac®-Therapie eine deutliche Besserung gegenüber Stefanie zeigte, die die vorherige gemeinsame Therapie mit systemischem Clindamycin (morgens) und Tretinoin/Erythromycin Gel (abends) fortführte, legt den Schluss nahe, dass es sich bei Duac® Akne Gel um ein sehr wirksames Aknemittel handelt.
Im dargestellten „Doppel-Fall” hat sich das topische Kombinationspräparat aus Clindamycin und Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) als zumindest ebenbürtige, wenn nicht bessere Alternative zur oralen Antibiotika-Therapie erwiesen, wobei sein Anwendungsgebiet auf die mittelschwere Akne begrenzt bleiben muss.
Schlussbemerkung
Schlussbemerkung
Die Kompliziertheit des vorliegenden Falles zeigt, dass die Behandlung mittelschwerer bis schwerer Akne eine Herausforderung ist und in die Hand des Dermatologen gehört. Dabei sollte - z. B. über Zusatzleistungen - ein enger Kontakt zum Patienten gepflegt werden, um auf eventuelle Compliance-Probleme sofort reagieren zu können. Auch sollte im Bedarfsfall das volle therapeutische Spektrum ausgenutzt werden, um den Patienten vor der Entstehung bleibender, entstellender Narben zu bewahren.
Der vorliegende Fall einer entzündlichen Akne bei Zwillingen hat demonstriert, dass ein neues, topisches Kombinationsarzneimittel bestehend aus 5 % Benzoylperoxid und 1 % Clindamycin durchaus die Wirksamkeit einer systemischen Antibiotika-Therapie erreichen oder gar übertreffen kann.
Schwere Akne hingegen ist und bleibt bei Vorliegen einer negativen Behandlungshistorie ein Fall für systemisches Isotretinoin.
