Therapieentscheidung bei akuter Subarachnoidalblutung

Kernaussagen

Die akute Subarachnoidalblutung (SAB) macht etwa 5 - 10 % aller Schlaganfälle aus. Bei etwa 80 % der Patienten wird eine SAB durch die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas verursacht. Bei den meisten Patienten ist die Diagnose anhand des Vernichtungskopfschmerzes relativ einfach zu stellen. Eine CT-Untersuchung ist zur Sicherung der SAB obligat. Zur Identifizierung der Blutungsquelle hat die Katheterangiographie die höchste Nachweisgenauigkeit. Mitunter wird die CTA oder MRA als gleichwertige Alternative angesehen.

Primäres Therapieziel ist die möglichst rasche Ausschaltung des Aneurysmas aus der Zirkulation, um eine Rezidivblutung zu verhindern. Zur Verfügung stehen das klassische neurochirurgische Clipping und der endovaskuläre Verschluss mit Platinspiralen (Coiling). Hinsichtlich der Reduktion des relativen Risikos eines schlechten Outcomes ist die endovaskuläre Methode der operativen überlegen. Das größte Problem der endovaskulären Therapie ist die Rekanalisierungsrate, die bei 10 - 15 % liegen dürfte. Das Risiko einer Nachblutung ist jedoch so gering, dass es die Prognose nicht relevant beeinflusst. Ein endovaskulär behandelbares Aneurysma sollte also auch endovaskulär behandelt werden. Eine Operation ist indiziert bei sehr kleinem Aneurysma (2 - 2,5mm), bei unklarer Anatomie des Aneurysmas und bei einem großen begleitenden intrazerebralen Hämatom. Die Therapie von Riesenaneurysmen ist immer schwierig. In Einzelfällen kann hierbei ein kombiniertes operatives und endovaskuläres Vorgehen sinnvoll sein.

Zur Dauer der Nachbeobachtung gibt es keine gesicherten Erkenntnisse. Das größte Risiko einer Rekanalisierung (und Nachblutung) besteht in den ersten 2 Jahren. Bei familiären Aneurysmen ist eine Gefäßdarstellung (MRA) alle 3 - 5 Jahre notwendig. Die Methode der Wahl zur Nachuntersuchung ist die MRA.

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