Invasives Blasenkarzinom nach Prostatakarzinom - Radikale Zystektomie besitzt hohe Morbiditätsrate

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Bei einigen Patienten entwickelt sich nach einem bereits behandelten Prostatakarzinom ein invasives Blasenkarzinom, welches ein radikalchirurgisches Vorgehen notwendig macht. Die Standardtherapie ist die radikale Zystektomie, wenngleich gerade bei diesen Patienten mit einer erhöhten Morbidität zu rechnen ist. Eine amerikanische Studie zeigt, dass unabhängig von der vorangegangenen Therapie des Prostatakarzinoms mit Komplikationsraten von bis zu 76% zu rechnen ist (Urology 2005; 66: 82-829).

In ihrer retrospektiven Studie untersuchten S. R. Tolhurst et al. 35 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 72 Jahren, die sich nach der Behandlung ihres Prostatakarzinoms einer radikalen Zystektomie unterziehen mussten. Die Therapie des Prostatakarzinoms beinhaltete eine radikale Prostatektomie oder Strahlen-/Brachytherapie. Aus der Analyse aller klinischen und operativen Daten, der Patientencharakteristika, der intraoperativen Besonderheiten sowie Tumorpathologie und der postoperativen Komplikationen wurden die Morbiditäts- und Komplikationsraten ermittelt. Der durchschnittliche Zeittraum zwischen der Behandlung des Prostatakarzinoms und der radikalen Zystektomie betrug 5 Jahre. Dabei wurden 7 Patienten (20%) radikal prostatektomiert, 15 (42,9%) erhielten eine Strahlentherapie, 5 (14,3%) eine Brachytherapie. Sechs Patienten (17,1%) wurden mit einer Kombination aus Strahlentherapie und radikaler Prostatektomie behandelt.

Mehr Komplikationen nach Strahlentherapie und Prostatektomie

Die Komplikationsrate der radikalen Zystektomie lag bei 76%. Bei 47% der Patienten traten die Komplikationen erst >30 Tage postoperativ auf. Dabei war die vorangegangene Strahlentherapie mit einer geringfügig höheren Komplikationsrate assoziiert (77%) als die alleinige radikale Prostatektomie (71%). Die kontinente Harnableitung (14 Patienten) war im Vergleich zum Ileum-Conduit (21 Patienten) mit einer größeren Morbidität assoziiert, wenngleich bei letzterem die schwerwiegenderen Komplikationen auftraten.

Morphologische Typen des infiltrierenden Blasenkarzinoms (Bild: D. Jocham et al. Praxis in der Urologie, Thieme, 2003).

Fazit

Die radikale Zystektomie ist bei Patienten, die im Vorfeld aufgrund eines Prostatakarzinoms radikal prostatektomiert bzw. mit einer Strahlentherapie behandelt wurden, mit einer hohen Komplikations- und Morbiditätsrate assoziiert. Ein Teil dieser Komplikationen trat erst im Laufe des Follow-up auf und sind in früheren Studien mit kürzerer Nachbeobachtungszeit nicht berücksichtig worden.

Dr. Sabine Adler, Mülsen St. Niclas

Kommentar

R. Hautmann

"Viel besser geht's halt nicht"

Onkologische Ausgangslage

Alle Patienten in dieser Studie hatten ein Zweitkarzinom, dessen Prognose deutlich schlechter war als die des Erstkarzinoms (Prostatakarzinom). Ein muskelinvasives Harnblasenkarzinom war für jeden dieser Patienten selbst beim angegebenen Durchschnittsalter von 72 Jahren (Range 45-88) eine potenziell letale Erkrankung. Es gibt zahlreiche Untersuchungen über die Koinzidenz von Prostata- und Blasenkarzinom. Dabei wird aber nahezu ausnahmslos die exorbitante Inzidenz des Prostatakarzinoms (von bis zu 50%) im Zystektomiepräparat erwähnt. Dies ist umso erstaunlicher als man bei der bekannt schlechten Prognose des Blasenkarzinoms dieses "inzidentielle" Prostatakarzinom als einen Nebenbefund mit sehr geringer Bedeutung abtun kann. Umgekehrt wurde von Shah et al. 2006 erstmals der klinische Verlauf von Urothelkarzinomen bei Patienten, welche vorher wegen eines Prostatakarzinoms bestrahlt wurden, beschrieben [1]. Dies ist der erste systematische wissenschaftliche Bericht über Urothelkarzinome nach Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Die Autoren berichten, dass bei solchen Patienten üblicherweise die erwartete Makrohämaturie im Vordergrund steht, und sie berichten gleichzeitig von der Schwierigkeit mit der meist koexistierenden Strahlenzystitis. Von größerer Bedeutung ist die Beobachtung, dass es sich so gut wie ausnahmslos um High-grade-Blasenkarzinome, die meist bereits primär muskelinvasiv sind, handelt. Desgleichen beschreiben die Autoren eine weit über dem Normalen liegende Rate von sarkomatoiden Kennzeichen dieser Urothelkarzinome.

Operativ/chirurgische Ausgangslage

Weder die Autoren noch der erste Kommentar bestreiten, dass es sich bei der Zystektomie mit Harnableitung um eine komplikationsträchtige Operation handelt. Man unterscheidet Früh- und Spätkomplikationen sowie Komplikationen, die auf die Zystektomie, wie auch jene, die auf die Harnableitung zurückzuführen sind. Die größte Schwierigkeit im Follow-up solcher Patienten ist zu definieren, was kleine und was große Komplikationen sind. Ein Vergleich in der an sich reichlich vorhandenen Literatur ist schwierig. Präziser sind nur die Angaben über die Re-Operationsraten. Die Früh- Operationsrate (binnen 90 Tage nach der Zystektomie) liegt zwischen 3 und 7% und die Spät-Operationsrate zwischen 13 und 30%. Dies sind wohlgemerkt die Zahlen für eine Zystektomie ohne vorangegangene definitive Therapie wegen eines Prostatakarzinoms [2].

Erfahrung des Operateurs

In der vorliegenden Arbeit wurden alle 450 radikalen Zystektomien von einem einzigen Chirurgen in der Zeit vom Februar 1997 bis Dezember 2004 durchgeführt. Die chirurgische Erfahrung des Operateurs sollte hiermit mehr als hinreichend unterstrichen sein. Dennoch bleiben einige Besonderheiten zu berücksichtigen: Es handelt sich um eine Zystektomie-Serie mit ungewöhnlich alten Patienten: das Durchschnittsalter beträgt 72 Jahre (Range 45-88). Damit ist die Serie um nahezu 7-10 Jahre älter als ein durchschnittliches Zystektomiekollektiv. Dies kann bei der Betrachtung der Komplikationsrate nicht außer Acht bleiben. Weitere Faktoren, welche die hohe Komplikationsrate erklären, ist der überproportional hohe Anteil an pT4-Harnblasenkarzinomen.

Vergleichende Erfahrung aus anderen großen Zentren

Eine radikale Zystektomie nach definitiver Therapie eines Prostatakarzinoms ist per se eine chirurgische Herausforderung und wird sicher nur an großen Zentren durchgeführt. Aus der Weltliteratur wissen wir, dass es nur 3 Zentren gibt, die über Erfahrungen mit mehr als 1000 Zystektomien verfügen. Unter den über 1300 Zystektomien, die in Ulm durchgeführt wurden, finden sich 16 Patienten, die mit der identischen Indikationsstellung wie in der vorliegenden Arbeit zystektomiert wurden. Unsere Erfahrungen sind:

1. Die Kontinenzergebnisse dieser Patienten sind deutlich besser als nach einer "einfachen Zystoprostatovesikolektomie". Der Grund liegt darin, dass die Patienten bereits präoperativ einen trainierten Sphinkter hatten.

2. Die Überlebensraten von Patienten mit Blasenkarzinom nach vorangegangener definitiver Therapie eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms unterscheiden sich nicht von den Zystektomien, die ohne ein vorbestehendes Prostatakarzinom ausgeführt worden waren.

3. Die Komplikationsrate ist in der Tat höher als bei nicht vortherapierten Patienten, aber nicht annäherungsweise so hoch wie in der diskutierten Arbeit.

Sowohl die Arbeit als auch beide Kommentare sehen die Situation identisch. Die radikale Zystektomie bei Patienten, bei denen ein lokal begrenztes Prostatakarzinom zuvor definitiv behandelt worden war, ist eine chirurgische Herausforderung. Die Überschrift des Kommentars ist bedauerlicherweise richtig:

"Viel besser geht's halt nicht".

Eine Alternative haben die Patienten wegen des potenziell letalen Charakters des Blasenkarzinoms nicht.

Literatur beim Autor

Prof. Richard Hautmann, Ulm