Chronische limbische Enzephalitiden

Zusammenfassung

Die limbische Enzephalitis (LE) wurde in den 60er-Jahren des 20. Jahrhunderts als klinisch-pathologisches Syndrom bei Erwachsenen beschrieben. Zunächst stand die paraneoplastische Form ganz im Mittelpunkt des Interesses. Die Entdeckung von Autoantikörpern (Hu-Antikörper etc.) im Serum, die an Hirnzellen (und Tumorzellen) binden, stellte einen bedeutsamen diagnostischen Fortschritt dar. Inzwischen sind bei den paraneoplastischen Formen einerseits Antikörper gegen intrazelluläre Antigene, andererseits solche gegen membranständige Antigene („Neuropil-Antikörper”) bekannt. In letzter Zeit wird die zahlenmäßige Bedeutung nichtparaneoplastischer Fälle deutlich. Bei einem Teil dieser Patienten wurden Serumantikörper gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle (VGKC-Antikörper) gefunden. Inzwischen ist auch der charakteristische MRT-Verlauf bei LE-Patienten genauer beschrieben worden: Es findet sich initial eine hippokampale Schwellung und T2-/FLAIR-Signalanhebung. Im Verlauf einiger Monate bildet sich die Schwellung zurück und geht allmählich in eine Atrophie bei anhaltender Signalanhebung über. Verbindliche diagnostische Kriterien für alle bekannten LE-Subsyndrome existieren noch nicht. In diesem Artikel wird ein entsprechender Vorschlag gemacht. Die Therapie mit immunsupprimierenden oder -modulierenden Substanzen ist bei den paraneoplastischen LE-Fällen mit Antikörpern gegen intrazelluläre Antigene meist frustran. Erfolge im Sinne deutlicher Besserungen gelingen hingegen bei den mit VGKC-Antikörpern und Neuropil-Antikörpern assoziierten LE-Formen.

Abstract

Limbic encephalitis (LE) was described in the seventh decade of the 20^th century as a clinical-pathological syndrome in adults. Initially, the paraneoplastic form was in the center of interest. The demonstration of autoantibodies in patients' sera, which react with brain cells (and tumor cells), represented an important diagnostic progress. On the one hand, antibodies against intracellular antigens, on the other hand against cell membrane antigens („neuropil antibodies”) have been found in cases with paraneoplastic LE. Lately, the impact of the non-paraneoplastic cases has been acknowledged. In a part of these patients, the serum antibodies against voltage-dependent potassium channels (VGKC antibodies) have been detected. The characteristic MRI course of LE patients has recently been described in detail: Hippocampal swelling and T2-/FLAIR-signal increase are early findings. After some months, swelling regresses and hippocampal atrophy comes about with continuous signal increase. There has not yet been an agreement on formal diagnostic criteria for all LE-subsyndromes. In this article, such diagnostic criteria are proposed. The therapy with immunosuppressive or immunomodulating substances is usually without effect in paraneoplastic LE cases with antibodies against intracellular antigens. Successes in the sense of clear improvements are achieved in the LE forms associated with VGKC and neuropil antibodies.

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1 Als Referenzlabore in Deutschland können gelten: Institut für Klinische Chemie, Universität Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Tel. [phone], http://www.medizin.uni-koeln.de/kppk/paraneoplasie.shtml, sowie Institut für Klinische Chemie, Ludwig-Maximilian-Universität München, Marchioninistr. 15, 81377 München, http://www.w-klch.med.uni-muenchen.de/klch/

2 Als europäisches Referenzlabor gilt: Prof. Dr. Angela Vincent, Neurosciences Group, Department of Clinical Neurology, Institute of Molecular Medicine, John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DS, Great Britain. Einzusenden mit regulärer Post ohne besondere weitere Konservierungsmaßnahmen ist - mit einem kurzen Begleitschreiben mit der Fragestellung - ein Serumröhrchen.

3 Fraglich ist, ob ein Zeitkriterium - z. B.: Symptomdauer zum Zeitpunkt der Diagnoseprüfung höchstens zwei oder fünf Jahre - sinnvoll ist. Für ein solches Kriterium spricht, dass die VGKC-Ak auch ohne Therapie binnen maximal zwei Jahren deutlich zurückgehen können [42] und dass auch bei der PLE nach über zwei Jahren eher keine aktiv-entzündlichen histologischen Veränderungen mehr anzutreffen sind [43]. Andererseits scheinen gerade paraneoplastische Syndrome - wenn ein Patient längerfristig überlebt - einen chronisch progredienten Verlauf zu nehmen, was für eine Persistenz des enzephalitischen Geschehens sprechen könnte [44]. Auch die anhaltende Erhöhung von Hu-Ak im Serum von langzeitig überlebenden Patienten mit Hu-Syndrom deuten in diese Richtung [21]. Vermutlich unterscheiden sich die LE-Subsyndrome hinsichtlich ihrer Neigung zur Chronifizierung voneinander. Es kann daher zwar gegenwärtig noch kein abschließender Vorschlag zu einem allgemeinen begrenzenden Zeitkriterium gemacht werden. Vermutlich sollte aber bei einer seit mehr als fünf Jahren bestehenden Erkrankung die Verdachtsdiagnose einer aktiv-entzündlichen LE (im Unterschied zu einem möglichen Residual- oder Defektstadium) eher zurückhaltend gestellt werden.