Leistungsverweigerung der gesetzlichen Krankenversicherung - anwaltliche Strategien

Zusammenfassung

Der Beitrag zeigt einige erprobte oder erwägenswerte Strategien für eine anwaltlich geführte Auseinandersetzung mit Krankenkassen auf, wenn Leistungen den Versicherten zu Unrecht vorenthalten werden. Gegen eine zögerliche Prüfung der Leistungsansprüche durch die Krankenkasse stehen kaum befriedigende rechtliche Instrumente zur Verfügung, hier sollte in Erwägung gezogen werden, unter Berufung auf die jüngere Rechtsprechung des BSG über die Geltendmachung von Verzugszinsen eine Disziplinierung zu fördern. Eine Kostenerstattung kommt nur bei einer endgültigen Ablehnung durch die Krankenkasse oder angesichts von unaufschiebbaren Leistungen in Betracht. Eine Entscheidung der Krankenkasse sollte in jedem Fall herbeigeführt und abgewartet werden. Die Folgen der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes vom 5. 12. 2005 werden kurz dargestellt. Bei einer Leistungsüberprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat der verordnende Arzt gegenüber der Krankenkasse und den Prüfärzten des MDK einen therapeutischen Spielraum. Durch den MDK erfolgt hier lediglich eine Vertretbarkeitskontrolle. Das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten auf Durchführung der Leistung in einem bestimmten Therapiezentrum steht unter dem Vorbehalt der Geeignetheit der Einrichtung und der Wirtschaftlichkeit, nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte wohl auch unter dem Vorbehalt der vertraglichen Bindung der Einrichtung an den zuständigen Träger. Für Schadensersatzansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse ist über den Kostenerstattungsanspruch hinaus kein Raum. Auch wenn das Bundessozialgericht in einer Entscheidung die Klagebefugnis der ebenfalls in ihrem Recht betroffenen Leistungserbringer, um ggf. eine Leistungserbringung gerichtlich durchzusetzen, abgelehnt hat, so ist angesichts der Therapiefreiheit des betroffenen Leistungserbringers auch die Klagebefugnis der Leistungserbringer in Erwägung zu ziehen.

Abstract

The article presents some strategies that have been either tested or are worthy of consideration in a dispute conducted through lawyers with health insurance funds when benefits are unjustifiably denied to insurance holders. There are hardly any satisfactory legal instruments which can be used against the tardy examination of benefit claims by health insurance funds. What could be considered here is an assertion of default interest. The reimbursement of costs can only be considered in the event of a final refusal by the health insurance fund or in the case of benefits that cannot be postponed. At any rate, a decision on the part of the health insurance fund should be enforced and the results awaited. The consequences of the decision of the Federal Constitutional Court of 5.12.2005 are presented in brief. The relationship between the doctor and the medical service of the health insurance fund (MDK) is discussed. In the event of a benefit review by the MDK, the prescribing doctor has therapeutic latitude vis-à-vis the health insurance fund and the reviewing doctors of the MDK. All that the MDK does here is check justifiability. The insured person's right to choice in terms of the implementation of the benefit in a particular therapy centre is subject to the suitability of the facility and to affordability. According to the practice of the social security courts, it is also subject to the contractual connection of the facility to the insurance body responsible. Then there is a brief examination of claims for damages by insured parties and the right to action of the public service provider.

Schlüsselwörter

GKV - Leistungsrecht - Rechtsdurchsetzung - Therapiefreiheit

Key words

statutory health insurance fund - benefit law - assertion of claims - therapeutic freedom

Literatur

• 1 http://www.journalmed.de/pview.php?id=2165
• 2 Vgl. hierzu Fastabend/Schneider: Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, S.247ff., 318ff., 328ff. 
• 3 Fastabend/Schneider: a.a.O., Seite 67. 
• 4 Fastabend/Schneider: Seite 67. 
• 5 Vgl: nur BSGE 49, 227 (228); 55, 40 (44). 
• 6 BSG: Urteil vom 23. 5. 2006 (Az.: B 3 KR 6/05 R). 
• 7 Cramer. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung,. 1998: 81
• 8 Kasseler Kommentar/Höfler: § 13 Rz.8; Hauck/Noftz: § 13 Rz.49. 
• 9 Kasseler Kommentar/Höfler: § 13 Rz.8 
• 10 BSG: SozR 3 - 2500 § 13 Nr. 22. 
• 11 BSG: SozR 4 - 2500 § 13 Nr. 1. 
• 12 BSG: SozR 4 - 2500 § 13 Nr. 1. 
• 13 Plagemann: Sozialrecht, § 14 Rz. 59; Fastabend/Schneider, a.a.O., S. 106 ff. 
• 14 BSG: Urteil vom 4. 4. 2006, Az.: B 1 KR 12/05 R m.w.N. 
• 15 BSG: Urteil vom 27. 9. 2005, Az.: B 1 KR 28/03 R („extrakorporale Stoßwellentherapie“). 
• 16 BVerfG: NJW 2006, 891 ff. 
• 17 BSG: Urteil vom 4. 4. 2006, Az.: B 1 KR 12/05 R. 
• 18 BSG: Urteil vom 4. 4. 2006, Az.: B 1 KR 7/05 R. 
• 19 SG Magdeburg: Urteil vom 30. 9. 2003 (Az.: S 6 KR 126/2003). 
• 20 BSGE 94, 139 (138): LSG NRW Urteil vom 30. 3. 2006 (Az.: L 5 KR 142/04). 
• 21 BSG: MedR 2002, 525 (528). 
• 22 LSG Berlin-Brandenburg: Urteil vom 20. 6. 2006, Az.: L 24 KR 20/04. 
• 23 SG Dresden: Urteil vom 12. 1. 2006, Az: S 18 KR 440/03. 
• 24 Fastabend/Schneider: a.a.O., Seite 77. 
• 25 LSG Rheinland-Pfalz: Urteil vom 12. 1. 2004, Az.: L 2 RI 160/03; SG Konstanz, Urteil vom 30. 11. 2004 Az.: S 2 KR 608/03. 
• 26 BSG, NZS: 1994, 507 (511); LSG für das Land Brandenburg, Urteil vom 7. 6. 2005, Az.: L 24 KR 49/0. 
• 27 SG Dresden: Urteil vom 12. 1. 2006, Az: S 18 KR 440/03. 
• 28 BSG: NZS 2000, 140 (143). 
• 29 Zweifelnd allerdings Plagemann: Sozialrecht, 2003, § 14 Rz.40. 
• 30 BVerfG: MedR 2004, 680 ff. 
• 31 Zuletzt BSG: Urteil vom 11. 12. 2002 Az.: B 6 KA 32/01 R. 
• 32 Eine Übertragbarkeit der Entscheidung sieht auch Schirmer: Vertragsarztrecht kompakt, 2006, S. 247. 

1 Der Beschluss wird vor allem wegen des Datums scherzhaft auch als „Nikolaus-Beschluss“ bezeichnet.