Nachoperationen nach endoskopisch voroperiertem Karpaltunnelsyndrom

Zusammenfassung

Fragestellung: Das Karpaltunnelsyndrom stellt das häufigste Nervenengpasssyndrom der Extremitäten dar. Vor ca. 15 Jahren wurde die endoskopische Spaltung des Karpaltunnels eingeführt, um eine Reduktion der postoperativen Schmerzen und eine kürzere Rekonvaleszenzzeit zu erreichen. Die Komplikationsraten des endoskopischen Vorgehens wurden sehr unterschiedlich hoch angegeben und verschieden bewertet.

Die vorliegende Arbeit bietet eine Zusammenfassung aller Nachoperationen nach auswärtiger endoskopischer Dekompression des N. medianus in einer Abteilung, die auch für den Primäreingriff bei Karpaltunnelsyndrom das offene Vorgehen bevorzugt. Patienten und Methode: Es handelt sich um eine retrospektive Analyse aller Operationen von 1998 bis 2006, die nach endoskopischer Retinakulumspaltung notwendig wurden. Es wurden 22 Nachoperationen an 21 Patienten durchgeführt. Die Indikation zur Reintervention wurde wegen postoperativ neu aufgetretener sensomotorischer Defizite, neu aufgetretener Schmerzen oder Persistenz der Beschwerden, die initial zur Operationsindikation geführt hatten, gestellt. Es handelt sich um 8 Männer und 14 Frauen. Sie waren zwischen 28 und 86 Jahre alt. Der Abstand zur vorherigen endoskopischen Operation betrug zwischen 19 Tagen und 36 Monaten. Ergebnisse: Die Mehrzahl der gefundenen Pathologien betrafen unvollständige Spaltungen des Retinaculum flexorum (n = 13). In drei Fällen lagen ausgiebige Verwachsungen vor. In drei Fällen lagen Pathologien im Bereich des Karpalkanals vor, die endoskopisch entweder nicht erkannt oder nicht behoben werden konnten. In einem Fall war es zu starken Einblutungen in die Flexorensynovia gekommen. In einem weiteren Fall lag eine ausgeprägte Synovialitis vor. Im dritten Fall wurde ein interfaszikulärer Weichteiltumor im N. medianus gefunden. In sieben Patienten wurde eine Nervendurchtrennung nach endoskopischer Operation gefunden: eine vollständige Durchtrennung des N. medianus, zwei Durchtrennungen von radialen Faszikeln, zwei Durchtrennungen von ulnaren Faszikeln, eine Teildurchtrennung des N. medianus mit Neuromentwicklung und eine Durchtrennung von Ästen des N. ulnaris. Schlussfolgerung: In 22 Fällen zwang das Ergebnis der endoskopischen Voroperation zur Revisionsoperation. Wir fanden in 7 Fällen zum Teil stark mutilierende Nervenläsionen. Da die Langzeitergebnisse nach endoskopischer Operation denen nach offener Operation entsprechen, muss diskutiert werden, ob die Gefahr der mutilierenden Komplikation ein endoskopisches Vorgehen rechtfertigt oder welche präoperativen bildgebenden Verfahren zur Diagnostik von anatomischen Varianten vor endoskopischer Operation zu fordern sind.

Abstract

Background: The carpal tunnel syndrome is one of the most frequent peripheric nerve compression syndromes. Almost 15 years ago, the endoscopic surgery of the carpal tunnel was introduced, in order to reduce postoperative pain and to shorten the length of the postoperative inactivity period, especially work absence. In the literature the rate of complications due to the endoscopic carpal tunnel release surgery is reported differently in respect to number and severity. This paper summarizes all reinterventions after endoscopic surgery in a single spezialized hand surgery department, which prefers the open approach even for first time interventions. Patients and Method: A retrospective analysis of all reoperations between 1998 and 2006 is presented. There were 22 reinterventions done on 21 patients. A reoperation was performed if the symptoms of the carpal tunnel syndrome persisted or new pain or sensomotoric deficit appeared. There were 8 male and 14 female patients. The age span ranged from 28 to 86 years. The time distance between the first and the second surgery was between 19 days and 36 months. Results: Most of the intraoperative findings were incomplete releases of the retinaculum (n = 13). In three cases abundant adherences caused the clinical symptoms. Three times pathologies were found in carpal tunnel, which could not be recognized or treated endoscopically: severe bleeding in the synovia, massive synovialitis and a swannoma of the median nerve. In seven patients transsected nerves had to be treated: one complete transsection of the median nerve, two nerves with injured radial fascicles, two nerves with violated ulnar fascicles, one neuroma of the median nerve and one transsection of both branches of the ulnar nerve. Conclusion: In 22 cases the result of the endoscopic release of the carpal tunnel forced to redo the intervention. In seven patients there were important lesions of the neurovascular structures. Since the long-term result of the endoscopic and open surgery of the carpal tunnel is comparable, it should be discussed if endoscopic surgery is justified even with the risk of mutilant complications and which preoperative imaging procedure is required to discover pathologies and anatomical variants.

Schlüsselwörter

Karpaltunnelsyndrom - endoskopische Operation - Nachoperation - Komplikation

Key words

carpal tunnel syndrome - endoscopic surgery - reintervention - complication

Literatur

• 1 Agee J M, McCarroll H R, Tortosa R D, Berry D A, Szabo R M, Peimer C A. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study.  J Hand Surg [Am]. 1992;  17 987-995
• 2 Atroshi I, Larsson G U, Ornstein E, Hofer M, Johnsson R, Ranstam J. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial.  BMJ. 2006;  332 1473
• 3 Assmus H, Dombert T, Straub F. Rezidiv- und Korrektureingriffe beim Karpaltunnelsyndrom.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006;  38 306-311
• 4 Brown R A, Gelberman R H, Seiler J G, Abrahamsson S O, Weiland A J, Urbaniak J R, Schoenfeld D A, Furcolo D. Carpal tunnel release. A prospective assessment of open and endoscopic methods.  J Bone Joint Surg [Am]. 1993;  75 1265-1275
• 5 Chow J CY. Endoscopic release of the carpal ligament for carpal tunnel syndrome: 22-month clinical result.  Arthroscopy. 1990;  6 288-296
• 6 De Smet L, Fabry G. Transection of the motor branch of the ulnar nerve as a complication of two-portal endoscopic carpal tunnel release: a case report.  J Hand Surg [Am]. 1995;  20 18-19
• 7 Eder G. Endoskopische Karpaldachspaltung ohne iatrogene Läsion - ein Erfahrungsbericht über 1000 Operationen.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2003;  35 57-62
• 8 Kelly X P, Pulisetti D, Jamieson A M. Early experience with endoscopic carpal tunnel release.  J Hand Surg [Br]. 1994;  19 18-21
• 9 Mascharka Z. Zweieinhalbjährige Erfahrung mit der endoskopischen Karpaltunnelspaltung.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1996;  28 138-142
• 10 Murphy R X, Jennings J F, Wukich D K. Major neurovascular complication of endoscopic carpal tunnel release.  J Hand Surg [Am]. 1994;  19 114-118
• 11 Nath R K, Mackinnon S E, Weeks P M. Ulnar nerve transection as a complication of two-portal endoscopic carpal tunnel release: a case report.  J Hand Surg [Am]. 1993;  18 896-898
• 12 Okutsu I, Ninimiyaj S, Takatori Y, Ugawa Y. Endoscopic management of carpal tunnel syndrome.  Arthroscopy. 1989;  5 11-18
• 13 Palmer A K, Toivonen D A. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release.  J Hand Surg [Am]. 1999;  24 561-565
• 14 Scholten R J, Gerritsen A A, Uitdehaag B M, van Geldere D, de Vet H C, Bouter L M. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome.  Cochrane Database Syst Rev. 2004;  4 CD003905
• 15 Scoggin J F, Whipple T L. A potential complication of endoscopic carpal tunnel release. Case report.  Arthroscopy. 1992;  8 363-365
• 16 Serra-Renom J M, Benito J, Rubio J M. Carpal tunnel release through a short incision: an update.  Plast Reconstr Surg. 2002;  110 859-862
• 17 Skorpik G, Landsiedl F. Das Karpaltunnelsyndrom. Ein Vergleich der endoskopischen und offenen operativen Behandlung.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1996;  28 133-137
• 18 Stark B, Engkvist-Löfmark C. Endoskopische Operation oder konventionelle offene Operationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom: eine prospektive, vergleichende Studie.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1996;  28 128-132
• 19 Trumble T E, Diao E, Abrams R A, Gilbert-Anderson M M. Single-portal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: a prospective, randomized trial.  J Bone Joint Surg [Am]. 2002;  84 1107-1115
• 20 Varitimidis S E, Herndon J H, Sotereanos D G. Failed endoscopic carpal tunnel release. Operative findings and results of open revision surgery.  J Hand Surg [Br]. 1999;  24 465-467
• 21 Wolf A W, Packard S, Chow J CY. Transligamentous motor branch of the median nerve discovered during endoscopically assisted carpal tunnel release. Case report.  Arthroscopy. 1993;  9 222-223