Hypoallergene Ernährung im Säuglingsalter - ist eine Prävention atopischer Erkrankungen möglich?

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Zusammenfassung

In den letzten 25 Jahren hat die Zahl atopischer Erkrankungen um mehr als 150 % zugenommen. Erkrankungen des atopischen Formenkreises sind seltener bei Familien mit einer höheren Geschwisterzahl, bei Kindergartenbesuch früh im Leben, bei Familien mit anthroposophischem Lebensstil, bei Kontakt mit Tieren auf dem Bauernhof in der frühen Säuglingszeit und bei hohen Endotoxinspiegeln in der Wohnung.

In den ersten sechs Lebensmonaten bietet die Gabe von Brustmilch einen Schutz vor Atopie, oder aber Proteinhydrolysate, teils oder extensiv hydrolysierte Zubereitungen basierend auf Molke oder Casein und die strikte Meidung von Kuhmilch. Auf Aminosäuren aufgebaute oder sogenannte Elementardiäten werden nur bei Kindern mit nachgewiesener Kuhmilchallergie empfohlen. Beikost und feste Nahrung sollte schrittweise und erst nach dem sechsten Lebensmonat gegeben werden. Hochallergene Nahrungmittel (Ei, Milch, Soja, Fisch, Nüsse) sollten im ersten Lebensjahr bei Risikokindern gemieden werden.

Meidet die Mutter während der Schwangerschaft allergene Nahrungsmittel, hat dies eher keinen Schutzeffekt in Hinsicht auf atopische Erkrankungen. Kinder mit manifester Atopie zeigen in ihrer Darmflora häufig Keime wie Bakteroides, Staphylokokkus aureus und Clostridien. Im Gegensatz dazu weisen Brustmilch-gestillte Kinder eine ähnliche Darmflora auf wie die von Kindern mit probiotischer Ernährung (Gabe apathogener Laktobazillen und Bifidusbakterien) oder auch präbiotischer Ernährung (Ernährung mit Galakto- und Fructo-Oligosacchariden, die das Wachstum von Laktobazillen und Bifidusbakterien fördern). Bei Kindern mit Atopierisiko sprechen neue Studien - allerdings noch bei spärlicher Studienlage - für probiotische Ernährung in der Schwangerschaft und bei stillenden Müttern, und präbiotische Ernährung für Kinder, die nicht gestillt werden. Zusätzliche Maßnahmen der Atopieprävention umfassen das „Nicht-Rauchen” in Schwangerschaft, Stillzeit und in den Familien, Reduktion der Hausstaubmilben- und Schimmelpilzbelastung und keine Haustiere im späteren Kindesalter.

Abstract

In the last 25 years, atopic diseases have increased by more than 150 %. Atopy occurs less frequently in families with a higher number of siblings, in cases of early admittance to kindergarden, in families with anthroposophic lifestyles, in cases of early contact with farm animals and high endotoxin levels in the immediate environment.

In the first six months of life, nutritional protection is provided by breast feeding, protein hydrolysates such as partially or extensively hydrolysed formula based on whey or caseine and strict avoidance of cow's milk. Amino acids or elementary diets are recommended only in children with proven milk protein allergy. Supplementary diet and solid food should be started step by step after the sixth month and high allergenic food (egg, milk, soy, fish, nuts) must be avoided in the first year. During pregnancy, avoidance of potential allergens by the mother has not been proven to prevent atopic diseases. In children with allergy, bacteroides, staphylococcus aureus and clostridiae are often resident in the gut mucosa. In contrast, probiotic nutrition (apathogenic lactobacilli or bifidobacteria) or praebiotic nutrition (galacto- or fructo-oligosaccharides favoring the growth of lactobacilli and bifidobacteriae) result in an intestinal flora such as is found in breast-fed children. For children at risk of allergy, recent studies - still only few and therefore preliminary - argue in favour of probiotics for pregnant and breast-feeding women and praebiotics for non breast-fed children.

Additional measures for atopy avoidance are not smoking in pregnancy, during breast feeding and in families with a child at risk, reduction of housedust mites and moulds and no pets in later childhood.

Epidemiologie

Jedes vierte Kind leidet an mindestens einer Manifestation einer Atopie. In Deutschland liegt die Prävalenz der atopischen Dermatitis zwischen 8 - 17 %. Die höchste Inzidenz der atopischen Dermatitis wird in den ersten zwei Lebensjahren erreicht. Bei mehr als der Hälfte der älteren Kinder verlieren sich die Symptome. Bei einem Elternteil mit atopischer Dermatitis liegt das Risiko eines späteren Ekzems für das Kind bei 35 %, insbesondere wenn die Mutter betroffen ist. Leiden beide Eltern an einer atopischen Dermatitis, wird das Kind ein 70 %iges Risiko einer Neurodermitis haben. Hat ein Geschwisterkind eine Neurodermitis, liegt das Risiko für das nächste Geschwisterkind bei 35 %. In Zwillingsstudien wurde bei Homozygoten eine Konkordanz von 75 % und bei Heterozygoten von 23 % für die atopische Dermatitis gefunden [1] [2].

Präventive Faktoren

Einen Schutz vor Atopie bietet eine hohe Geschwisterzahl, ein früher Eintritt in den Kindergarten, ein anthroposophischer Lebensstil [3] [4], Tierhaltung und Kontakt zu Stalltieren sowie eine hohe Endotoxin-Exposition im nahen Umfeld eines Säuglings, z. B. Bettmatratze [5] [6] [7]. Eventuell hat Hundehaltung in den ersten Lebensmonaten einen präventiven Effekt, jedoch kann daraus noch keine allgemeine Empfehlung abgeleitet werden [5] [8].

Zudem scheinen Mütter von Risikokindern durch Aufenthalt in ländlicher Umgebung mit Stalltieren eine Aufregulation des eigenen angeborenen Immunsystems zu erfahren, was die Kinder im Schulalter vor der Entwicklung einer atopischen Dermatitis schützt [9].

Prävention durch Stillen

Prävention erfolgt zunächst durch Stillen. Muttermilch enthält antiinfektiöse Substanzen wie sekretorisches IgA, Leukozyten und Makrophagen, antiinflammatorische Faktoren wie Lactoferrin, Lysozym und Prostaglandine sowie immunmodulierende Nukleotide und Glykoproteine, die für die Ausbildung der Mucosabarriere bedeutsam sind [10]. Lactose und Oligosaccharide finden sich als Kohlenhydrate in der Muttermilch und fördern präbiotisch den Aufbau einer Bifidusflora der Darmschleimhaut. Die Zusammensetzung der Muttermilch ist „art-eigen” und daher günstiger als eine Molkenprotein- oder Caseinzubereitung. Andererseits finden sich aber auch Restantigenmengen, das heißt Spuren von Kuhmilcheiweiß, Erdnüssen oder was die stillende Mutter gerade genossen hat [11].

Mittlerweile zeigen mehrere Metaanalysen zur Muttermilchgabe, dass ausschließliches Stillen über 6 Monate einen präventiven Effekt auf Atopie und atopische Dermatitis hat. Die „heimliche” Flasche im Säuglingszimmer in der Nacht sollte vermieden werden. Wichtig für den Ernährungsplan des ersten Lebensjahres ist es, Beikost nicht vor dem 4. Lebensmonat zuzugeben und neue Nahrungsmittel erst stufenweise, nach und nach zuzugeben ([Abb. 1]) [8] [12] [13] [14] [15] [16] [17]. Trotz dieser breiten Studienlage gibt es Probleme bei der Vergleichbarkeit der Studien, wie zum Beispiel die genaue Definition eines „Risikokindes” für Atopie (Nabelschnur-IgE, positive Familienanamnese etc.), die Unmöglichkeit das Stillen zu randomisieren, die Bias durch den unterschiedlichen Lebensstil der stillenden Mütter (Rauchen, sozioökonomischer Status, Kinderzahl etc.) und die empfohlene Stilldauer, voll- oder teilgestillt, und den Beginn der Beikost.

Abb. 1 Der Ernährungsplan für das erste Lebensjahr mit Beginn und Art der Beikost (Forschungsinstitut für Kinderernährung FKE/Dortmund).

Diät der Mutter

Hierzu existieren verschiedene kontrollierte Studien und ein Cochrane Review. In der Schwangerschaft bietet eine allergenarme Diät keine Prävention. In der Stillzeit finden sich widersprüchliche Ergebnisse und kein sicherer Beweis für eine allergenarme Diät mit der Ausnahme von „Hochrisikokindern” oder bereits erkrankten Kindern, die bereits eine Kuhmilchallergie aufweisen [8] [18] [19].

Eiweiß-Hydrolysate

Unterschieden werden drei Typen der Säuglingsnahrung in Hydrolysatform, die partiellen Proteinhydrolysate auf Molkebasis, die extensiven Hydrolysate auf Molke oder Caseinbasis und die Aminosäuren- oder Elementardiäten ([Abb. 2], [Tab. 1]). Ein Cochrane Review, Metaanalysen und kontrollierte Studien zeigen einen präventiven Effekt durch Hydrolysatnahrungen auf die atopische Dermatitis, meist bei der Hälfte der Studienteilnehmer und in einem höheren Prozentsatz für partiell hydrolisierte und den höchsten Prozentsatz für extensiv hydrolysierte Kost. Interessanterweise wurde im Tiermodell gezeigt, dass eine moderate Hydrolyse Toleranz induzieren kann [20]. Die Atopie-Prävention durch Hydrolysatnahrung hielt 3 - 5 Jahre lang an. Werden diese Ernährungsformen jedoch erst nach dem 6. Lebensmonat gestartet, gibt es keine Evidenz für einen positiven Effekt [21]. Es fehlen Studien zum direkten Vergleich zwischen gestillten und Hydrolysat-ernährten Kindern. Dies bedingt sich durch die Unmöglichkeit, Stillen zu randomisieren.

Abb. 2 Eiweiß-Hydrolysate in der hypoallergenen Säuglingsernährung, pHF = partiell hydrolysierte Formula, eHF = extensiv hydrolysierte Formula (nach Fa. Nestlé).

Tab. 1 Beispiele für Hydrolysat-Präparate, pHF = partiell hydrolysierte Formula, eHF = extensiv hydrolysierte Formula

pHF	„HA”-Nahrungen: Proteinhydrolysate, adaptiert auf Molkebasis	Beba HA Humana HA Milumil HA
eHF	auf Molkebasis	Hipp HA Aptamil HA Alfaré
	auf Casein-Basis	Nutramigen Pregestimil
Aminosäure-/(Semi-)Elementardiät		Neocate Pregomin

Eine Studie sei etwas detaillierter dargestellt, die GINI-Studie (German Infant Nutritional Intervention) [22] [23]. Eingeschlossen wurden 2252 gesunde Neugeborene aus Westfalen und Bayern mit mindestens einem Verwandten ersten Grades mit Atopie. Die Studie war prospektiv, randomisiert und doppelblind. Alle Mütter erhielten die Stillempfehlung, dass Zufütterung erlaubt sei, wenn die Stillmenge nicht ausreiche und zwar mit herkömmlicher Säuglingsnahrung (Kuhmilchformula), partiellem Molkehydrolysat, extensivem Molkehydrolysat oder extensivem Caseinhydrolysat. Studienziel war der Vergleich zwischen verschiedenen Hydrolysatnahrungen bezüglich des präventiven Effektes auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen im ersten Lebensjahr bei Risikokindern. 1810 Säuglinge konnten nach dem ersten Lebensjahre ausgewertet werden. 865 davon waren voll gestillt worden, 945 hatten zusätzlich eine Studiennahrung erhalten, davon insgesamt 15 % ausschließlich diese Studiennahrung. Durchschnittlich war die Studiennahrung 12 Wochen lang gegeben worden, meist schon ab dem ersten Lebensmonat. Die prozentuale Inzidenz atopischer Manifestationen lag in der Kuhmilchgruppe bei 15,6 %, der Gruppe mit partiellem Molkehydrolysat bei 10,8 %, der Gruppe mit extensivem Molkehydrolysat bei 14,3 % und bei der Gruppe mit extensivem Caseinhydrolysat bei 9,1 %, wobei letzte Gruppe im Unterschied signifikant war. Die prozentuale Inzidenz der atopischen Dermatitis lag in der Kuhmilchgruppe bei 14,8 %, der Gruppe mit partiellem Molkehydrolysat bei 9,1 %, der Gruppe mit extensivem Molkehydrolysat bei 13,0 % und bei der Gruppe mit extensivem Caseinhydrolysate bei 7,3 %, wobei die Gruppen mit partiellem Molkehydrolysat und die mit extensivem Caseinhydrolysat statistisch signifikante Unterschiede zeigten. Bei Sichtung der Inzidenzen der Säuglinge mit atopischer Dermatitis in der Familienanamnese, lag die Inzidenz für die Gruppe mit extensiven Caseinhydrolysaten zwar am niedrigsten, war jedoch nicht signifikant.

Probiotika

Ziel einer pro- und präbiotischen Ernährung ist es, eine Darmflora dominiert von Bifidusbakterien und Laktobazillen zu erreichen, wie es bei mehr als 80 % der gestillten Säuglinge der Fall ist. Flaschenernährte Kinder entwickeln diese Flora nur in 30 - 40 %. Kinder mit atopischer Dermatitis haben signifikant häufiger Bakteroides, Staphylokokkus aureus und Clostridien in ihrer Darmflora [24] [25].

Probiotika sind definiert als apathogene Mikroorganismen, die der Nahrung beigefügt werden und durch Verbesserung der Darmflora die Gesundheit günstig beeinflussen sollen, z. B. Lactobacillus GG/Lactobacillus rhamnosus oder Bifidusbacterium lactis. Probiotika sind resistent gegen Magensaft und Verdauungsenzyme. Eine probiotisch kolonisierte Mukosa vermindert die Adhärenz und das Wachstum pathogener Keime. Die Mukosabarriere ist verbessert und die IgA-Bildung wird angeregt. Dies senkt die Permeabilität der Mukosa und reduziert die Sekretion von Entzündungsmediatoren (TGF-β und IL-10). In einer doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten Studie erhielten Schwangere mit hohem Atopierisiko ein Lactobacillus-Probiotikum 2 - 4 Wochen vor Geburt bis zum Abstillen und anschließend die Kinder selbst bis zum 6. Lebensmonat. Ziel war es, die Atopieprävalenz der Kinder mit 2 Jahren zu erheben. Eingeschlossen wurden 64 Mutter-Kind-Paare [26] [27]. Es konnte eine Reduktion der atopischen Dermatitis bei Risikokindern um 49 % erzielt werden. In einer weiteren doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten Studie wurde ein Lactobacillus-Probiotikum an Schwangere mit hohem Atopierisiko gegeben, wiederum 2 - 4 Wochen vor Geburt und bis zum Abstillen, aber diesmal nicht an die Säuglinge selbst. Wiederum wurde die Prävalenz des atopischen Ekzems mit 2 Jahren erhoben und die TGF-β-Konzentration in der Muttermilch bei 62 Mutter-Kind-Paaren. Es zeigte sich eine Reduktion des atopischen Ekzems bei Risikokindern nach 2 Jahren um 68 % und eine Reduktion des TGF-β-Spiegels [28] ([Abb. 3]).

Abb. 3 Inzidenz der atopischen Dermatitis bei Risikokindern nach 2 Jahren im Vergleich mit und ohne probiotische Ernährung, gegeben 2 - 4 Wochen vor Geburt und in der Stillzeit.

Weiter wurde der therapeutische Effekt von Hydrolysat alleine, Hydrolysat plus Bifidusbakterien und Hydrolysat plus Laktobazillen bei bisher voll gestillten Säuglingen untersucht. Nach zwei Monaten war das Ekzem schwächer ausgeprägt in den Gruppen mit Probiotika [29]. In einer doppelblinden, plazebokontrollierten Cross-over-Studie fand sich eine signifikant geringere Ausdehnung des atopischen Ekzem nach 6 Wochen Probiotika-Gabe [30].

Als mögliche Nachteile der Gabe von Probiotika werden aktuell die Übertragung von Resistenzgenen, die Bildung biogener Amine, die Aktivierung von Prokanzerogenen, die Dekonjugation von Gallensalzen und eine Thrombozytenaggregationssteigerung diskutiert [31]. Dagegen konnte gezeigt werden, dass der Effekt von Impfungen durch Probiotika nicht negativ beeinflusst wird [32].

Präbiotika

Präbiotika sind definiert als nicht verdauliche Lebensmittelbestandteile (Oligosaccharide), die das Wachstum und die Kolonisation von probiotisch wirksamen Bakterien im Darm fördern und dadurch die Gesundheit verbessern sollen, z. B. Galakto- und Fructo-Oligosaccharide. Präbiotika sind resistent gegen die Verdauungsenzyme des Magensaftes und werden selektiv durch Laktobazillen und Bifidusbakterien verstoffwechselt. Dies führt zu einer pH-Absenkung des Stuhls durch Fermentierung zu kurzkettigen Fettsäuren mit einer trophischen Wirkung auf die Mukosa, bzw. der Bildung von Laktat/Azetat, was einen Schutz vor pathogenen Keimen bietet [33].

In einer doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten Studie wurde Hydrolysat mit Zusatz von Präbiotika (Verum) versus Hydrolysat mit Maltodextrin (Plazebo) an Neugeborene mit hohem Atopierisiko unmittelbar nach Geburt bis zum Ende des vierten Monats gegeben. Beurteilt wurde die Inzidenz des atopischen Ekzems mit 6 Monaten bei 104 Mutter-Kind-Paaren. Es zeigte sich bei Risikokindern eine Reduktion der Inzidenz der atopischen Dermatitis um 58 % [34] ([Abb. 4]).

Abb. 4 Inzidenz der atopischen Dermatitis bei Risikokindern nach 6 Monaten im Vergleich mit und ohne präbiotische Ernährung, gegeben von der Geburt bis zum Ende des 4. Monats.

Schlussfolgerung

Nach den Ergebnissen der Konsensuskonferenz zur Atopie-Prävention, die in Leitlinien mündeten, gilt der höchste Evidenzgrad und daher auch die Empfehlungsklasse A für 4 - 6 Monate Stillen und „Nicht-Rauchen” [8]. Eine Diät der Mutter in der Schwangerschaft ist nicht nötig. Kann nicht gestillt werden oder nur teilweise, sollte eine der überprüften Hydrolysatnahrungen in den ersten 6 Monaten gegeben werden. Gut belegt und daher Empfehlungsklasse B ist das Meiden der Flasche „zwischendurch”. An sich ist in der Stillzeit keine Diät der Mutter notwendig, es sei denn es handelt sich um ein „Hochrisikokind” oder ein Kind, bei dem eine Kuhmilchallergie bereits manifest ist. Bei Risikokindern sollte stark allergene Beikost wie Ei, Kuhmilch, Soja, Fisch und Nüsse erst nach dem 12. Lebensmonat gegeben werden. Sicherlich ist es in diesen Fällen auch sinnvoll, eine Beikost erst ab dem 6. Lebensmonat zu geben. Probiotika für Schwangere und Stillende mindern das Risiko der Atopieentwicklung und sind auch effektiv bei nicht gestillten Kindern. Dagegen sollten Elementar- oder Aminosäurenahrungen nur bei gesicherten Nahrungsmittelallergien gegeben werden.

Offen bleiben in der alimentären Atopie-Prävention die Fragen, ob Hydrolysatnahrung nach dem 6. Monat überhaupt noch einen Effekt hat und ob Nicht-Risikokinder auch von präventiven Maßnahmen profitieren. Über die alimentären Präventionsmöglichkeiten für Riskokinder hinaus bleiben die Empfehlungen „Nicht-Rauchen”, Hausstaubmilben- und Schimmelpilz-Belastung reduzieren und keine Haustiere in späteren Lebensmonaten anschaffen [8].

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