Chest Pain Unit (CPU): erste Erfahrungen in Mainz

Einleitung

Kardiovaskuläre Erkrankungen stehen auch heute immer noch an erster Stelle der Todesursachenstatistik in der Bundesrepublik Deutschland und den westlichen Industrieländern.

Todes- und Re-Infarkt-Rate bei ACS. Als akutes Koronarsyndrom (ACS) werden die instabile Angina pectoris (UA), der Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) zusammengefasst. Die Todes- und Re-Infarkt-Rate im Krankenhaus beträgt für Patienten mit UA und NSTEMI 5 - 10 %, die Mortalität innerhalb von 6 Monaten liegt nach Daten des EuroHeart Survey bei 12 % [1]. Für Patienten mit STEMI sind die Krankenhausmortalität und die Re-Infarkt-Rate vergleichbar (8 - 10 %). Die Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom stellt deshalb eine besonders hohe Anforderung an die Diagnostik und Therapie dar.

ACS und Brustschmerz. Der akute Brustschmerz ist die häufigste Einweisungsdiagnose in internistische Notaufnahmen. Ein ACS besteht jedoch bei weniger als 20 % der Patienten, die sich in einer Notaufnahme vorstellen [2]. Alarmierend ist hingegen, dass bei 2 - 8 % der Patienten das ACS nicht erkannt wird und sie deshalb fälschlicherweise aus der Notaufnahme entlassen werden. Diese Patienten weisen eine erhöhte Mortalität auf [3]. So wurden z. B. in der Studie von Pope et al. [3] 10 689 Patienten mit akuten Brustschmerzen untersucht. Davon erfüllten 17 % die Kriterien einer akuten Koronarischämie. 8 % hatten einen Myokardinfarkt und 9 % eine Instabile-Angina-pectoris-Symptomatik. 6 % der Patienten hatte eine stabile Angina pectoris. Die Beschwerden hatten eine andere kardiale Ursache bei 21 % und über die Hälfte (55 %) der Patienten hatte einen nichtkardialen Brustschmerz. Obwohl die Anzahl von Patienten, die fälschlicherweise trotz ACS entlassen worden waren, mit 2,1 % bzw. 2,3 % relativ niedrig lag, waren diese Entlassungen mit einer Verdopplung der Mortalität assoziiert[3].

Chest Pain Units. Routinemäßig werden 50 % der Patienten mit Verdacht auf ein ACS stationär zur weiterführenden Diagnostik aufgenommen. Aufgrund limitierter finanzieller Ressourcen und der Bettenkapazität sowohl im Überwachungsbereich als auch auf Normalstationen sollten diese stationären Aufnahmen zahlenmäßig und zeitlich begrenzt sein. Dies kann durch die Einführung von Chest Pain Units (CPU), die ACS-Patienten mit leichtem bis mittlerem Risiko betreuen, erzielt werden [4]. Anforderungen an eine CPU sind z. B.:

Die Patienten werden durch ein kardiologisch erfahrenes ärztliches und pflegerisches Team betreut. Diagnostik und Therapie werden nach standardisierten Protokollen durchgeführt. Die CPU kooperiert eng mit anderen Abteilungen, z. B. der Abteilung für Labormedizin (zur seriellen Bestimmung der Biomarker) und der Radiologie.

Die erste Chest Pain Unit entstand 1981 im St.-Agnes-Hospital in Baltimore, Maryland, USA [5]. Sie wurde in erster Linie eingerichtet, um den plötzlichen Herztod im Rahmen einer akuten Koronarischämie zu vermindern. 1991 entstand eine CPU an der University of Cincinnati, die erstmals als Protokoll sowohl eine serielle Bestimmung der Biomarker zum Zeitpunkt 0, 3 und 6 Stunden nach Vorstellung der Patienten vorsah als auch eine kontinuierliche ST-Segment-Analyse [2]. Bei unauffälligen Ergebnissen wurde eine Belastungsuntersuchung (Ergometrie, Tc99-Sestamibi-Radionuklid-Untersuchung) durchgeführt. Patienten, bei denen eine belastungsinduzierbare Ischämie ausgeschlossen werden konnte, wurden entlassen und ambulant weiter betreut. Eine Untersuchung der ersten 2131 Patienten wies eine stationäre Aufnahmerate von 14,5 % auf, die verbleibenden Patienten konnten direkt entlassen werden. Lediglich bei einem Drittel der stationär behandelten Patienten fand sich eine kardiale Ursache für den Brustschmerz. Die Autoren schlussfolgerten, dass mit der Einführung einer Chest Pain Unit Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom und leichtem bis mittlerem Risiko sicher und effektiv behandelt werden können [6].

Literatur

• 1 Bertrand M E, Simoons M L, Fox K A. et al . Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.  EHJ. 2002;  23(23) 1809-1840
• 2 Blomkalns A L, Gibler W B. Chest pain unit concept: rationale and diagnostic strategies.  Cardiology clinics. 2005;  23(4) 411-421
• 3 Pope J H, Aufderheide T P, Ruthazer R. et al . Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department.  NEJM. 2000;  342(16) 1163-1170
• 4 Bahr R D. Chest pain centers: moving toward proactive acute coronary care.  Int J Cardiol. 2000;  72(2) 101-110
• 5 Bahr R D, Copeland C, Strong J. Chest pain centers - Part 1. Chest pain centers: past, present and future.  J Cardiovasc Manag. 2002;  13(2) 19-20
• 6 Gibler W B, Runyon J P, Levy R C. et al . A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department.  Ann emerg med. 1995;  25(1) 1-8
• 7 Goodacre S, Locker T, Arnold J, Angelini K, Morris F. Which diagnostic tests are most useful in a chest pain unit protocol?.  BMC emergency medicine. 2005;  5 6
• 8 Kwong R Y, Schussheim A E, Rekhraj S. et al . Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging.  Circulation. 2003;  107(4) 531-537
• 9 Dougan J P, Mathew T P, Riddell J W. et al . Suspected angina pectoris: a rapid-access chest pain clinic.  QJM. 2001;  94(12) 679-686
• 10 Goodacre S, Nicholl J, Dixon S. et al . Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care.  BMJ. 2004;  328(7434) 254
• 11 Stein R A, Chaitman B R, Balady G J. et al . Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association.  Circulation. 2000;  102(12) 1463-1467
• 12 Cross E, How S, Goodacre S. Development of acute chest pain services in the UK.  Emerg Med J. 2007;  24(2) 100-102