Management der kritischen Atemwegsobstruktion

Kernaussagen

Akute Obstruktionen der Atemwege können sehr vielfältige Ursachen haben. Eine schnelle Diagnosestellung und -sicherung der zugrunde liegenden Erkrankung ist entscheidend.

Symptomatik. Leitsymptome können sein: starke Ruhedyspnoe, Tachypnoe (> 25/min), Stridor, Giemen/Brummen oder aufgehobenes Atemgeräusch über der Lunge, Husten, Zyanose, Heiserkeit, Desorientierung Panik und Todesangst.

Diagnostik. Die Symptome Stridor, bzw. einseitig gedämpftes Atemgeräusch oder einseitiges Giemen deuten auf Erkrankungen im Rachen, bzw. der zentralen Atemwege oder auf eine Fremdkörperaspiration hin. Ein beidseitiges Giemen/Brummen bzw. ein aufgehobenes Atemgeräusch kommen dagegen häufiger bei anaphylaktischen Reaktionen, Asthmaanfall, COPD-Exazerbation und (interstitiellem) Lungenödem vor.

An apparativer Diagnostik sind Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung, Ruhe-EKG, Blutgasanalyse, Labor und Röntgen-Thorax notwendig.

Therapie. Die Therapie wird bereits nach orientierender Diagnostik begonnen. Generell beginnt die Therapie der obstruktiven Krise mit der Sauerstoffgabe. Bei vermuteter oder nachgewiesener respiratorischer Globalinsuffizienz sollte die Sauerstoffzufuhr vorsichtig so lange gesteigert werden, bis eine Sauerstoffsättigung von 90 % bzw. ein PaO₂ von 60 mm Hg erreicht sind, um einen Anstieg des PaCO₂ mit CO₂-Narkose zu vermeiden.

• Tritt im Rahmen einer anaphylaktischen Reaktion ein Schock auf, ist eine Adrenalingabe notwendig.

• Beim Asthmaanfall oder der COPD-Exazerbation gehören inhalative β₂-Sympathomimetika, Anticholinergika und Corticosteroide zur Standardtherapie. Eine Theophyllin-Gabe ist obsolet, da Toxizität und Nebenwirkungen zu ausgeprägt sind.

• Die nicht-invasive Beatmung senkt bei COPD-Exazerbation und kardiogenem Lungenödem die Intubationsrate und die Letalität. Bei diesen Erkrankungen gehört sie zur Standardtherapie und sollte frühzeitig, am besten bei einem pH-Wert zwischen 7,25 und 7,35, beginnen. Nasen-Mund-Masken eignen sich besser als reine Nasenmasken. Zeigt sich nach 30 Minuten unter dieser Therapie keine Verbesserung, sind Fehltriggerungen und Leckagen die häufigsten Ursachen des Therapieversagens.

• Falls sich ein Asthmaanfall nicht durchbrechen lässt, kann mit Adrenalin-Verneblung, einer Ketaminnarkose oder einer Inhalationsnarkose mit Sevofluran eine Reduktion der Atemwegswiderstände erzielt werden.

Literatur

• 1 Lasarzik S I, Kretz F J. Respiratorische Notfälle im Kindesalter.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005;  40 664-686
• 2 Matschke R G, Plath P. Klinische, histologische und bakteriologische Befunde beim Peritonsillarabszess.  Laryngo Rhinol Otologie. 1987;  66 492-493
• 3 Windfuhr J P, Remmert S. Peritonsillarabszess, Trends und Komplikationen bei der Behandlung, insbsondere bei Kindern.  HNO. 2005;  53 46-57
• 4 Haponik E F. Clinical smoke inhalation injury: pulmonary effects.  Occup Med. 1993;  8 430-468
• 5 Levine B A, Petroff P A, Slade C L, Pruitt  Jr B A. Prospective trials of dexamethasone and aerosolized gentamicin in the treatment of inhalation injury in the burned patient.  J Trauma. 1978;  18 188-193
• 6 Fisher J. Carbon monoxide poisoning: a disease of thousand faces.  Chest. 1999;  115(2) 322-3
• 7 Hoppe U, Klose R. Das Inhalationstrauma bei Verbrennungspatienten: Diagnostik und Therapie.  Intensivmed.. 2005;  42 425-439
• 8 Joint Task Force of Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology . The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter.  J Allergy Clin Immunol. 2005;  115 (Suppl 2) S483-S523
• 9 Nolan J P, Deakin C D, Soar J, Bottiger B W, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support.  Resuscitation. 2005;  67[Suppl 1] S39-S86
• 10 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2006 http://(http: //www. goldcopd. com)
• 11 Worth H, Buhl R, Cegla U. et al . Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD).  Pneumologie. 2002;  56 704-738
• 12 Duffy N, Walker P, Diamantea F, Calverley P M, Davies L. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial.  Thorax. 2005;  60 713-717
• 13 Skobeloff E M, Spivey W H, McNamara R M, Greenspon L. Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department.  JAMA. 1989;  262 1210-1213
• 14 Thompson W H, Nielson C P, Carvalho P, Charan N B, Crowley J J. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  154 407-412
• 15 Fanta C H, Rossing T H, McFadden  Jr E R. Glucocorticoids in acute asthma. A critical controlled trial.  Am J Med. 1983;  74 845-851
• 16 Esteban A, Anzueto A, Frutos F. et al . Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study.  JAMA. 2002;  287 345-355
• 17 Antonelli M, Pennisi M A, Pelosi P. et al . Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study.  Anesthesiology. 2004;  100 16-24
• 18 Appendini L, Purro A, Gudjonsdottir M. et al . Physiologic response of ventilator-dependent patients with chronic obstructive pulmonary disease to proportional assist ventilation and continuous positive airway pressure.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  159 1510-1517
• 19 Phipps P, Garrard C S. The pulmonary physician in critical care. 12: Acute severe asthma in the intensive care unit.  Thorax. 2003;  58 81-88
• 20 Dhand R, Tobin M J. Bronchodilator delivery with metered-dose inhalers in mechanically-ventilated patients.  Eur Respir J. 1996;  9 585-595
• 21 Adams H A, Werner C. Vom Razemat zum Eutomer: (S)-Ketamin. Renaissance einer Substanz.  Anästhesist. 1997;  46 1026-1042
• 22 Ishikawa T, Shinozuka N, Sato J, Nishino T. Inhalation anaesthetics produce asynchronous reversal of ventilation inhomogeneity and increased lung resistance in a canine model of bronchial asthma.  Br J Anaesth. 1998;  80 807-813
• 23 Hsu H O, Hickey R F, Forbes A R. Morphine decreases peripheral vascular resistance and increases capacitance in man.  Anesthesiology. 1979;  50 98-102
• 24 Liang C S, Sherman L G, Doherty J U, Wellington K, Lee V W, Hood  Jr W B. Sustained improvement of cardiac function in patients with congestive heart failure after short-term infusion of dobutamine.  Circulation. 1984;  69 113-119
• 25 Winck J C, Azevedo L F, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt J C. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema-a systematic review and meta-analysis.  Crit Care. 2006;  10 R69
• 26 Bart B A, Boyle A, Bank A J. et al . Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 2043-2046