Invasive Aspergillus-Sinusitis - Intrakranielle Ausbreitung auch bei Immunkompetenten möglich

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Wenn man über invasive Mykosen spricht, tut man dies meist in Zusammenhang mit immunkomprimierten Patienten. Doch auch bei Immunkompetenten ist eine invasive Ausbreitung von Pilzinfektionen mit schwerwiegenden Komplikationen möglich, wie viele Fallberichte dokumentieren. So ist zum Beispiel die chronisch invasive Aspergillus-Sinusitis bei nicht oder nur wenig Immunsupprimierten beschrieben [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9].

Der Sinus sphenoidalis ist seltener als andere Nebenhöhlen von einer invasiven Aspergillus-Infektion betroffen. Selbst bei Immunkompetenten können sich die Schimmelpilze jedoch in die Orbita, den Gaumen und die Schädelhöhle ausbreiten oder in die Karotiden eindringen, was nicht nur den Verlust des Sehvermögens, sondern auch lebensbedrohliche Komplikationen wie Meningitis [2], Hirnabszess und Schlaganfall zur Folge haben kann.

Uncharakteristische Symptome erschweren die Diagnose

Eine frühzeitige Erkennung einer solchen Aspergillus-Sinusitis wird dadurch erschwert, dass die klinischen Symptome lange uncharakteristisch bleiben. Bei isolierter Sinusitis sphenoidalis treten oft nur Kopfschmerzen auf, die leicht als Migräne verkannt werden können, da sie oft retroorbital, frontal, temporoparietal oder akzipital lokalisiert sind [3]. Bei invasivem Verlauf der Sinusitis sphenoidalis können weitere Symptome auftreten, die sich durch die Invasion der anatomisch benachbarten Strukturen ergeben - dem Nervus opticus, der Dura oder dem Sinus cavernosus mit den Hirnnerven III-IV und den Arteriae carotides internae [3].

Die Behandlung erfolgt durch chirurgische Sanierung und eine anschließende, lang dauernde Antimykotikatherapie in suffizienter Dosierung [6], die jedoch beim Einsatz von Amphotericin B aufgrund dessen nephrotoxischer Eigenschaften erhebliche Probleme bereiten kann. Erschwerend kommt hinzu, dass immer häufiger Infektionen mit resistenten Keimen auftreten, die mit den älteren Antimykotika meist nicht ausreichend behandelbar sind. Neuere Azole wie das Voriconazol (Vfend®) sind in solchen Fällen deutlich effektiver. Mit ihnen lassen sich viele resistente Aspergillus-Stämme behandeln [4].

Chirurgisch-antimykotische Kombinationstherapie erfolgreich

Bereits 1998 hatten Swift und Denning eine Patientin mit Aspergillus-fumigatus-Sinusitis und Schädelbasisosteitis erfolgreich mit dem neueren Triazol Voriconazol behandelt. Nachdem die Patientin auf die initiale orale Behandlung mit Itraconazol (400 mg täglich, 18 Monate) nicht angesprochen hatte, stellten sie die Behandlung auf Voriconazol um, die sie über weitere 14 Monate verabreichten - mit Erfolg: Die Symptomatik verschwand und die Patientin blieb über weitere fünf Jahre beschwerdefrei.

Nun haben Dr. Ariane Baumann und ihre Kollegen, Bern (Schweiz), ihre Erfahrungen bei vier Patienten mit klinisch, radiologisch und histologisch dokumentierter invasiver Aspergillose des Sphenoids berichtet [1]. Voriconazol hat sich in allen vier Fällen in der adjuvanten Therapie als wirksam und besser verträglich als Amphotericin B erwiesen.

Der Primäreingriff war eine endoskopische Sphenoidotomie, bei der die Nebenhöhle drainiert und die Pilzmasse entfernt wurde. Die postoperative adjuvante Antimykotikatherapie erfolgte bei zwei Patienten von vornherein mit Voriconazol, bei den beiden anderen musste eine initiale Behandlung mit Amphotericin B abgebrochen werden, nachdem akute nephrotoxische Komplikationen aufgetreten waren. Die Patienten wurden daraufhin auf Voriconazol umgestellt. Alle vier Patienten erhielten über einen Zeitraum von insgesamt zwölf bis 14 Wochen zweimal täglich 200 mg Voriconazol oral.

Nach dieser chirurgisch-antimykotischen Kombinationstherapie fanden sich bei keinem der Patienten noch Symptome oder endoskopische bzw. radiologische Hinweise auf Krankheitsresiduen. Einzige Nebenwirkungen der Behandlung waren Übelkeit bei einem Patienten, zwei andere Patienten klagten über vorübergehende Sehstörungen.

Wirksam und gut verträglich

Baumann und ihre Koautoren schlussfolgern daher, dass Voriconazol bei der adjuvanten Behandlung der invasiven Sphenoidal-Aspergillose wirksam ist - und zugleich weniger toxisch als Amphotericin B.

Gabriele Henning-Wrobel, Erwitte

Literatur

• 01 Baumann A . Zimmerli S . Hauler R . Caversaccio M . Invasive sphenoidal aspergillosis: successful treatment with sphenoidotomy and voriconazole.  ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2006;  6 (2) 121-126
• 02 Botturi A . Salmaggi a . Pollo B . et al . Meningitis following relapsing painful ophthalmoplegia in aspergillus sphenoidal sinusitis: a case report.  Neurol Sci. 2006;  26 (4) 284-287
• 03 Eigenmann C . Trampuz A . Probst A . Flückiger U . Invasive zerebrale Aspergillose bei immunkompetentem Patienten.  Schweiz Med Forum. 2001;  35 882-884
• 04 Holzheimer RG . Dralle G . Management of mycoses in surgical patients - review of the literature.  Eur J Med Res. 2002;  7 (5) 200-226
• 05 Lee TJ . Huang SF . Huang CC . Chen YL . Isolated sphenoid sinus aspergillosis: report of two cases.  Chang Gung Med J. 2002;  25 (7) 464-468
• 06 Swift AC . Denning DW . Skull base Osteitis following fungal sinusitis.  J Laryngol Otol. 1998;  112 (1) 92-97
• 07 Taguchi T . Sugiyama H . Takahashi A . et al . A case report on aspergillosis of the sphenoid sinus.  Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1999;  102 (9) 1042-1045
• 08 Tsuboi K . Higuchi O . Nose T . Maki Y . Intracranial Aspergillus granuloma originating in the sphenoidal sinus - case report.  Neurol Med Chir (Tokyo). 1988;  28 (10) 1014-1019
• 09 Wenzel S . Sagowski C . Kehrt W . Metternich FU . Sinugene Schädelbasisaspergillose.  HNO. 2004;  58 (8) 724-728