Zufallsbefund beidseitiger zentraler Lungenembolien bei kardialer Computertomographie zur Klärung einer Koronaranomalie

Zusammenfassung

Anamnese: Bei einem 42-jährigen Mann kam es am ersten Tag einer Urlaubsreise nach einem vierstündigen Flug kurzzeitig zu einer belastungsabhängigen Atemnot und thorakalem Beklemmungsgefühl. Im Verlauf der kommenden 5 Monate wiederholte sich die Symptomatik insgesamt viermal. Nach einem weiteren Ereignis stellte sich der Patient zur Abklärung ambulant vor.

Untersuchungsbefunde: Im Labor auffällig war eine leichte Erhöhung der LDH (343 U/l), der D-Dimere (710 µg/l) und des LDL-Cholesterins (180 mg/dl). Die übrigen Routinelaborparameter einschließlich Troponin lagen im Normbereich. Elektrokardiographisch fand sich ein normofrequenter Sinusrhythmus bei ausgeglichenem Lagetyp mit diskreten präterminal negativen T-Wellen in V1 bis V3. Die transthorakale Echokardiographie, der Röntgen-Thorax und die Fahrradergometrie waren unauffällig. Zur weiteren Abklärung wurde eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Dabei konnte eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden. Es zeigte sich aber eine Koronaranomalie im Sinne einer „right-sided single coronary artery”. Eine eindeutige Definition des Verlaufes des linken Haupstammes war jedoch nicht möglich. Zur Klärung des anatomischen Verlaufes des linken Haupstammes (prä-pulmonal, interarteriell, retroaortal oder subpulmonal) wurde eine ergänzende kontrastverstärkte CT-Untersuchung des Herzens durchgeführt. Hier konnte ein präpulmonaler Verlauf der linken Herzkranzarterie demonstriert werden. Allerdings zeigten sich sowohl links- als auch rechtsseitig Lungenembolien.

Therapie und Verlauf: Eine orale Antikoagulation unter überlappender Heparintherapie wurde initiiert. Eine Koagulopathie konnte ausgeschlossen werden. Die Dopplersonographie der Bein- und Beckenarterien erbrachte keine Auffälligkeiten. Hinweise für ein Malignom ergaben sich nicht. Der weitere klinische Verlauf des Patienten war komplikationslos.

Folgerung: Auch Normalbefunde in den technischen Untersuchungen wie Echokardiographie und Beinvenen-Doppler sowie eine nur diskrete Symptomatik schließen eine signifikante Lungenarterienembolie nicht sicher aus. Bei gleichzeitig fehlendem Anhalt für eine andere Ursache der Beschwerden sowie einer entsprechenden Anamnese muss die Differentialdiagnose Lungenarterienembolie in der Diagnostik berücksichtigt werden. Diagnostischer Goldstandard bei Verdacht auf Lungenarterienembolie ist dabei die Mehrzeilen-Spiral-Computertomographie.

Summary

History: A 42 year-old man reported transient breathlessness and chest pain on the first day after a four-hour flight. During the following five months the symptoms recurred four times. After another episode he went to an outpatient department for further assessment.

Investigations: Blood tests demonstrated slightly elevated LDH (343 U/l) and also a minor increase of the D-dimers (710 µg/l). Hypercholesterolemia was also found (LDL-cholesterol 180 mg/dl). The rest of the blood tests, including the cardiac enzymes, were within normal limits. The electrocardiogram (ECG) showed sinus rhythm, heart rate 85 bpm and pre-terminal T-negativity in the precordial leads V1 to V3. Resting echocardiography and chest X-ray showed no significant abnormalities. The exercise ECG demonstrated no further ECG changes. However, because of the symptoms and a cardiovascular risk profile (family history, hypercholesterolemia and smoking) a coronary angiography was performed, which excluded coronary artery disease but revealed a so-called „right-sided single coronary artery”, the left and right coronary arteries originating with a common stem from the right sinus of valsalva. To define the exact course of the left main coronary artery (whether in front of the pulmonary artery, between the two great arteries, retroaortic or septal) a contrast-enhanced cardiac computed tomography (CT) was performed, which demonstrated an anomalous position of the left main coronary artery in front of the pulmonary artery. Bilateral pulmonary embolism was an additional and unexpected finding.

Treatment and course: Oral anticoagulation was initiated after a coagulopathy had been excluded. The ultrasonography of the leg did not demonstrate any thrombosis. There was no evidence of malignant disease.

Conclusion: Mild symptoms and absence of right heart congestion do not exclude pulmonary embolism. Depending on the symptoms and history, pulmonary thrombembolism has to be considered, especially if cardiac or extra-cardiac causes have been eliminated. The diagnostic method of choice for the detection or exclusion of pulmonary embolism is contrast-enhanced multi-slice spiral CT.

Schlüsselwörter

Lungenarterienembolie - Koronaranomalie - Mehrschicht-Spiral-CT

Key words

pulmonary artery embolism - coronary artery anomaly - multi-slice spiral CT

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