Myokardialer Vitalitätsnachweis: MRT ist bereits heute der Standard - Pro

Bei der Definition von vitalem Myokard gibt es verschiedene Konzepte. Klinisch entscheidend ist insbesondere vitales, aber hypokontraktiles Myokard, das sich nach Revaskularisierung in seiner Funktion verbessert. Hierzu muss in einem Segment mit einer Wandbewegungsstörung eine ausreichende Menge von reversibel geschädigtem Myokard vorliegen, das sich in Hibernation oder repetitivem Stunning befindet. Dieses Myokard muss dazu in der Lage sein, bei normalisiertem Blutfluss zu einer normalen Kontraktion zurückzukehren. Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) liegen zur Diagnostik mehrere Bausteine vor:

Die Narbendarstellung mit der MRT hat in den letzten Jahren einen enormen Zuwachs erhalten. Dies liegt an der Kombination einer einfachen, robusten und hochgradig reproduzierbaren Messtechnik mit hochaufgelösten, kontrastreichen und einfach zu interpretierenden Bildern. Diese Methode („late Gadolinium enhancement” [LGE] oder „delayed enhancement”) ist aufwändig validiert und ergibt sowohl für akute als auch chronische Infarkte eine hervorragende Übereinstimmung mit der Histologie. Durch die hohe räumliche Auflösung (< 2×2 mm) werden auch kleine, bisher übersehene Myokardinfarkte nachgewiesen. Damit lassen sich sowohl die Frage nach einem abgelaufenen Myokardinfarkt als auch die Frage nach verbleibendem vitalen Gewebe optimal - und besser als mit jeder anderen Methode [1, 2] - beantworten.

Der zweite Baustein der Vitaliätsdiagnostik mit der MRT beruht auf einer exakten Darstellung der Wandbewegung. Hier kann mit der MRT unabhängig von Schallfenstern nahezu immer eine genaue Abgrenzung von Endo- und Epikard mit hoher zeitlicher und räumlicher Auflösung erreicht und regionale Wandbewegungsstörungen exakt erfasst werden.

Schwieriger ist die Frage nach der Ursache für die Wandbewegungsstörung. Liegt diese an einer zu geringen Menge vitalen Gewebes, oder ist das verbliebene Gewebe hibernating? Prinzipiell kann der Nachweis von Vitalität allein durch die Abwesenheit von Nekrose geführt werden - damit sind alle Myokardanteile, die sich mit der LGE-Technik nicht anfärben vital. Hiermit ist jedoch noch keine Aussage über Hibernation getroffen. Alle diagnostischen Verfahren nutzen Surrogatparameter, um eine entsprechende Diagnose zu führen, da sich der einzige wirklich exakte Referenzstandard erst retrospektiv durch eine Funktionsverbesserung nach Revaskularisierung erheben lässt. Mit der LGE-Technik wird die Wahrscheinlichkeit für eine Funktionsverbesserung nach Revaskularisierung anhand der Transmuralität der Nekrose gestellt (100% transmurale Nekrose = keine Funktionsverbesserung; 0% Nekrose = 80% Wahrscheinlichkeit für eine Funktionsverbesserung) [3]. Diese Methode ist jedoch bei nicht-transmuralen Infarkten unzureichend, da die Wahrscheinlichkeit für eine Funktionsverbesserung bei Infarkten zwischen 25 und 75% der Wanddicke bei ca. 50% liegt. Dies führt zu einer hohen Sensitivität (ca. 90 - 95%), aber geringen Spezifität (ca. 45 - 55%). Insbesondere bei Patienten mit nicht transmuralem Infarkt kann mit einer niedrig dosierten Dobutamin- Stress-Magnetresonanztomographie (LDDSMR) eine gute Unterscheidung getroffen werden, da die Dobutaminstimulation hibernating Myokard rekrutiert. Diese Untersuchung erreicht eine Sensitivität von 70 - 80% und eine Spezifität von ca. 80 - 90% [4].

Bisher noch wenige Daten liegen über den prognostischen Wert des MRT-Ansatzes vor. Für das LDDSMR können jedoch die Daten der Dobutamin Stress Echokardiographie extrapoliert und mit einem mindestens gleichhohen prognostischen Wert gerechnet werden, da in mehreren Studien die Überlegenheit der MRT zur Echokardiographie zur Beurteilung der Wandbewegung gezeigt werden konnte und damit zumindest kein geringerer prognostischer Wert zu erwarten ist. Der Wert des LGE als unabhängiger prognostischer Indikator ist bisher lediglich in vorläufigen Berichten gezeigt. Prospektive multizentrische Studien liegen noch nicht vor. Da es sich hier um ein neues Konzept handelt, sind vor einer abschließenden Beurteilung die entsprechenden Daten abzuwarten.

Fazit: Mit der MRT steht heute ein robustes Verfahren zur Verfügung, mit dem - in Kombination von Wandbewegung, niedrig dosierter Dobutaminstimulation und Narbendarstellung - alle Fragen bei der Vitalitätsdiagnostik exzellent und ausreichend validiert beantwortet werden.

Literatur

• 1 Klein C, Nekolla S G, Bengel F M, Momose M, Sammer A, Haas F. et al . Assessment of myocardial viability with contrast-enhanced magnetic resonance imaging: comparison with positron emission tomography.  Circulation. 2002;  105 162-167
• 2 Wagner A, Mahrholdt H, Holly T A, Elliott M D, Regenfus M, Parker M. et al . Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study.  Lancet. 2003;  361 374-379
• 3 Kim R J, Wu E, Rafael A, Chen E L, Parker M A, Simonetti O. et al . The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction.  N Engl J Med. 2000;  343 1445-1453
• 4 Wellnhofer E, Olariu A, Klein C, Grafe M, Wahl A, Fleck E. et al . Magnetic resonance low-dose dobutamine test is superior to scar quantification for the prediction of functional recovery.  Circulation. 2004;  109 2172-2174