Ein 64jähriger Mann wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen wegen seit sechs Monaten
bestehender rechtsseitiger Oberbauchschmerzen. Er litt an zunehmender Müdigkeit und
hatte in einem Jahr 10 Kilogramm an Gewicht abgenommen. Bei der Aufnahme betrug die
Körpertemperatur 37° C, es bestand eine Leukozytose von 54.000/mm3, das CRP betrug 201 mg/l. Bei der abdominellen Ultraschalluntersuchung wurde eine
verkapselte inhomogene Formation in den Lebersegmenten V und VI nachgewiesen, die
bis zum rechten Colon reichte, mit einer strangförmigen dünnen 5 cm langen echoreichen
Struktur. Es wurde ein Abszess vermutet (Abb. [1]). In der mit einer 20-G-Nadel gewonnenen Punktionsflüssigkeit wurden Streptococcus
anginosus und Citrobacter freundii nachgewiesen. Eine antibiotische Therapie mit Imipinem
wurde eingeleitet. Da wir einen Fremdkörper in der Leber vermuteten und bei dem Patienten
anamnestisch kein Trauma bekannt war, wurde eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts
(mit einem Coloskop bis distal des Treitz'schen Bandes) sowie eine Coloskopie bis
zum Coecum durchgeführt, die aber keine Veränderungen der Intestinalschleimhaut ergaben.
Der Abszess wurde laparoskopisch reseziert und drainiert, und ein hölzerner Zahnstocher
wurde entfernt (Abb. [2]). Die rechte Colonflexur war mit der Leberoberfläche verbacken, und der Abszess
eröffnete sich spontan, als die beiden Organe separiert wurden. Wir können daher
postulieren, dass es an dieser Stelle zur Perforation des Darmes und zur Penetration
der Leber gekommen war. Der Patient erholte sich innerhalb weniger Tage und konnte
ohne jegliche Komplikationen entlassen werden. Zwölf Monate später geht es ihm immer
noch gut.
Der Zahnstocher war vom Patienten unbemerkt verschluckt worden und wanderte durch
die Darm- oder Colonwand, um schließlich den Leberabszess hervorzurufen. Der lange
klinische Verlauf bis zur Diagnose ist ungewöhnlich.
Abb. 1 Sonografie-Bild des hepatischen/subhepatischen Abszesses mit einem echoreichen
Fremdkörper (5MHz, harmonic imaging). Der Abszess reichte bis zu einem Darmabschnitt,
der intraoperativ als rechte Colonflexur identifiziert wurde.
Fig. 1 Ultrasound image of the hepatic/subhepatic abscess with hyperechoic foreign
body (5 MHz, harmonic imaging). It extended towards an intestinal structure intraoperatively
identified as the right colic flexure.
Abb. 2 Hölzerner Zahnstocher, der entfernt wurde
Fig. 2 Extracted wooden toothpick.
Diskussion
Diskussion
Das Verschlucken und Aufnehmen eines inerten Fremdkörpers ist keine seltene Begebenheit
[1]. Häftlinge, psychiatrische Patienten, Alkoholiker, Kinder, einige Personen in speziellen
Berufen (Zimmerleute und Schneider) sowie Menschen mit Zahnprothesen haben alle ein
hohes Risiko, Fremdkörper zu verschlucken [2]. Die meisten Fremdkörper passieren den Gastrointestinaltrakt ohne Probleme [3], aber wenn der Gegenstand länger als 7 cm ist, wird die endoskopische Entfernung
empfohlen [4]. Erwachsene verschlucken am häufigsten versehentlich Fischgräten, Knochenstückchen
oder Zahnstocher [2], [3], [4], [5]. In der Literatur werden einige ungewöhnliche Komplikationen wie verzögerte Wundheilung
oder Fisteln nach Appendektomie beschrieben [6]. Perforationen des Magens oder des Darmes sind selten, mit einer Häufigkeit von
ca. 1% der Fälle [5], [6], [7]. Es ist wahrscheinlich so, dass eine Perforation des Magens, Duodenums oder Dickdarms
zu chronischen Leberabszessen führt, während Perforationen im Bereich des Dünndarms
akute Symptome verursachen [5]. Bei unserem Patienten konnten wir die Stelle der ursprünglichen Perforation nicht
nachweisen. Die abdominelle Sonografie oder CT-Untersuchung sind aufschlussreicher
als eine Abdomen-Leeraufnahme, besonders dann, wenn es sich um einen nicht-metallischen
Fremdkörper handelt [8], [9]. Normalerweise können Leberabszesse mittels perkutaner Drainage (vorzugsweise sonografisch
geführt) und antibiotischer Therapie ausgeheilt werden [1], Fremdkörper jedoch müssen entfernt werden.
Chronic Abdominal Liver Abscess Caused by Toothpick Perforation of the Gastrointestinal
Wall
Chronic Abdominal Liver Abscess Caused by Toothpick Perforation of the Gastrointestinal
Wall
A 64- year old man was admitted to the hospital with abdominal pain in the right upper
quadrant since 6 months. He suffered progressive fatigue and loosed 10 kilogrammes
weight in one year. At admission body temperature was 37°C, WBC count 54 000/mm3 and C-reactive protein 201 mg/l. Abdominal ultrasound identified an encapsulated
inhomogeneous formation in the liver segments VI and V, reaching the right colon,
suspicious for abscess, with a 5 cm long hyperechoic thin linear structure (Fig. [1]). Streptococcus anginosus and citrobacter freundii were found in the fluid collection
that we obtained by puncture (20 gauge needle). Antibiotic therapy with imipenem was
started. Since we suspected a foreign body in the liver and the patient had no history
of trauma, endoscopy of the upper gastrointestinal tract (done with a coloscope distal
to the ligament of Treitz) and coloscopy, reaching the coecum, were performed, but
no changes of the intestinal mucosa were found. The abscess was evacuated and drained
by laparoscopic surgery and a wooden toothpick was removed (Fig. [2]). The right colonic flexure was adherent to the surface of the liver and the abscess
opened on its own during separation of the two organs. So we can postulate, that perforation
of the gut and penetration of the liver occurred at this location. The patient recovered
in few days and could be discharged without any complications. He is still well twelve
months after.
The toothpick was inadvertently swallowed by the patient and migrated through the
wall of the gut or colon and caused the liver abscess with an unusual long clinical
course before diagnosis.
Discussion
Swallowing and ingesting an inert foreign body isn't an uncommon occurrence [1]. Prisoners, psychiatric patients, alcoholics, children, some selected professionals
(carpenters and dressmakers) and people who wear dentures are all at higher risk for
swallowing foreign bodies [2]. Most of the foreign bodies are likely to pass the gastrointestinal tract without
problems [3], but if the object's length is more than 7 cm in length or endoscopic extraction
is recommended [4]. Adults swallow accidentally mostly fish bones, bone fragments or toothpicks [2], [3], [4], [5]. Some unusual complications as delayed wound healing and fistula after appendectomy
are described in the literature [6] Perforation trough the stomach or bowel is a rare event, occurring in about 1 %
of the cases [5], [6], [7]. It seems that perforation in the stomach, duodenum or large bowel cause chronic
liver abscesses, and perforations of the small bowel lead to acute symptoms [5]. In our patient we could not identify the location of initial perforation. Abdominal
sonography or a CT-Scan are more useful than a plain radiography, specially if the
foreign body is non-metallic [8], [9]. Normally percutaneous drainage (preferentially under sonografic guidance) and antibiotics
are sufficient to heal liver abscesses [10], but usually foreign bodies should be removed.
Janek Binek, Robert Strub, Andreas Zerz,
Kantonsspital St. Gallen
